带穿支的局部转移皮瓣修复小腿部软组织缺损

张林胜，顾加祥，刘宏君

（1.建湖县人民医院 手足显微外科，江苏 建湖 225001；2.苏北人民医院 手显微外科，江苏 扬州 225001）

随着高能量创伤的逐渐增加，严重创伤后形成的原发或骨折固定后继发创面也逐渐增多，创伤修复的方法多种，尤其对小腿部创伤的修复各家不一，修复方法多种多样[1-6]，诸如局部转移皮瓣、隐神经营养皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉皮瓣、各类游离皮瓣等。本着创伤最小、修复效果最好、手术风险最低的原则，2010-2012年，我科采用小腿部携带穿支的局部转移皮瓣修复手小腿部创伤后软组织缺损15例，皮瓣均全部成活，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，其中男10例，女5例；年龄18～60岁。皮瓣切取面积：6.0cm×15.0cm～3.5cm×8.0cm，皮瓣供区均行全厚皮片移植。

1.2 手术方法

皮瓣设计：术前行多普勒测试多个动脉皮支穿出点，该皮瓣在遵循传统的局部皮瓣设计原则的基础上打破常规的长宽比例限制，蒂部尽量设计在靠近血管穿支处。以下均以胫前正中软组织缺损为例，设计小腿远端蒂局部转移皮瓣，蒂部设计在胫后动脉穿支处，只要远端蒂部宽度在1.5～6.0 cm范围内确保穿支血管在蒂内即可。

皮瓣切取：在硬膜外麻醉下，大腿近端上气压止血带。患者仰卧，根据胫前软组织缺损面积设计皮瓣，皮瓣内包含穿支的蒂部。切开除蒂部以外的三面皮肤、皮下组织，如皮瓣在胫骨表面暴露骨膜，将皮瓣向腓侧转移覆盖创面，缝合。皮瓣供区于髂腹部取全厚皮片移植，留尾线，加压包扎。皮片供区直接拉拢缝合。

2 结果

本组皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，术后皮瓣供血良好，回流正常，经6～16个月随访，皮瓣的皮色、质地、弹性及感觉恢复良好。植皮及皮瓣外形与健侧几乎一致。植皮区可活动，未与皮下组织粘连。植皮表面有感觉。皮片供区线性愈合，无明显瘢痕。小腿及足功能良好。

3 讨论

3.1 小腿部软组织缺损的修复方法

小腿部软组织缺损较为常见，修复方法亦多种多样。临床常采用腓肠神经营养皮瓣、隐神经营养皮瓣、胫后动脉皮瓣、交腿皮瓣、各类穿支皮瓣及游离皮瓣。但带蒂皮瓣如果设计不合理或操作不当会导致皮瓣坏死，且切取范围较大，损伤范围广，皮瓣有效面积小，皮瓣或皮瓣蒂部臃肿，常需二次手术加以修复。各类穿支皮瓣虽然损伤相对小，但需仔细分离穿支，有时为达到远端转位的效果常需切断穿支发出的主干血管，损伤进一步加大。游离腹股沟皮瓣、游离股前外侧皮瓣等进行修复要多次手术改善外形，病程长，花费大。同时游离皮瓣手术相对复杂，难度大，术中需与主干血管吻合，如切断主干血管，进行端端吻合则减少了远端的供血；如合并骨折即延长骨折愈合时间甚至造成骨不连；如进行端侧血管吻合则增加手术难度，且皮瓣内不包含皮神经，不能重建感觉，术后大腿外侧局部感觉缺失，即便能Ⅰ期重建感觉，也会因皮瓣外形臃肿，在皮瓣修形术后再次造成皮瓣感觉丧失。交腿皮瓣固定时间长，肢体僵硬可能性大，且存在较多并发症的风险，如褥疮、静脉血栓、坠积性肺炎等。

3.2 小腿局部转移皮瓣的优缺点

优点：局部转移皮瓣以最近的组织修复其周围的组织，可以达到最相似的效果，且完全不需整形，外形、质地、皮肤颜色均与正常无异，同时进行局部转移将创伤降至最低，皮瓣供区可取腹股沟区较隐蔽的全厚皮片移植，植皮成功后外形良好，亦耐磨，1～3个月后完全可以下皮化，感觉基本恢复，无明显色差，皮片供区直接缝合，隐蔽、不影响外观。同时该皮瓣超越传统的局部转移皮瓣比例的限制，将皮瓣蒂部设计于血管穿支部位。如胫前软组织缺损既可以向胫侧远、近端设计以胫后动脉穿支为蒂的局部转移皮瓣，又可以向远、近端设计以胫前动脉穿支为蒂的局部转移皮瓣。如小腿后方软组织缺损则可以设计以腓动脉或胫后动脉穿支为蒂的局部转移皮瓣。总之，将皮瓣蒂部设计在血管穿支部位，在有效地缩小蒂部宽度的同时美化了皮瓣外观，减小皮瓣无效区，创伤小，扩大了皮瓣切取面积的同时提高手术成功率。

缺点：⑴该皮瓣旨在以部分小腿部软组织修复小腿部软组织缺损，所以如果小腿部环形软组织缺损无法进行该手术。⑵如果小腿部软组织为脱套伤，所有穿支血管遭到破坏时皮瓣设计要循规蹈矩，不可超比例。⑶如果旋转皮瓣处恰好为内置物表面，皮瓣旋转后造成继发性内置物外露者不可进行此手术。⑷如果大面积软组织缺损，切不可强求进行局部转移，以免造成不必要的损伤。

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