论慢病管理的重要性和中医介入的优势＊

谭教旺，黄 琼，叶美琴，刘旭生，吴一帆

（广州中医药大学第二临床医学院 广州 510000）

论慢病管理的重要性和中医介入的优势＊

谭教旺，黄 琼，叶美琴，刘旭生，吴一帆＊＊

（广州中医药大学第二临床医学院 广州 510000）

随着慢性非传染性疾病发病率的不断增加，慢性病已成为全人类头号健康威胁，慢病管理随之成为公共焦点。该文阐述了慢病管理的起源，对慢病管理的研究进展进行了分析，对中医介入慢病管理的优势和重要性进行了讨论，从而探讨在中国建立中医特色慢病管理的重要性和必要性。

慢性非传染性疾病 慢病管理 中医 自我管理

慢病是指一种长期存在的疾病状态，表现为逐渐的或进行性的组织器官结构病理改变或功能异常，其特点是起病隐匿，病因复杂，病程长，疾病后期的致死率、致残率高，与不良生活方式密切相关，主要包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。而目前在中国各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”（Noninfectious Chronic Disease，NCD），包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、神经精神性疾病等[1]。2015年1月19日，世界卫生组织发布2014慢病全球状态报告表明：癌症、心肺疾病、卒中、糖尿病等NCD依然是全球最主要死因。在《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》中指出，伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，中国NCD发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。NCD已经成为中国的头号健康威胁，每年约1 030万各种因素导致的死亡中，NCD所占比例超过80%[2]。

慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为NCD患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[3]。NCD导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是人民群众的主要卫生支出，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。CDM不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量[4]。因此，建立适合中国国情的CDM模式并广泛应用，对降低NCD发病率、死亡率，改善患者生活质量，降低公共医疗财政负担，建设健康中国具有重要意义。

1 慢病管理的起源及研究进展

20世纪以来，随着工业化的进展，人们的生活水平逐渐提高，生活方式也随之改变，伴随而来的是NCD发生率的上升，其所带来的经济负担也随之加重。西方一些国家为了降低医疗系统的支出，率先进行了CDM的探索，并相继建立了多种模式，对NCD的流行病学进行研究，为其防治提供了科学依据。

早在1936年美国康奈狄格洲就开始肿瘤登记系统的探索，用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因[5]，至1972年，全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域相继建立了以人群为基础的的肿瘤登记系统[6]，许多发展中国家也相继效仿并建立了地区或全国的肿瘤登记系统。类似的慢病信息监测模式还包括1984年美国建立的行为危险因素监测系统[7],以及1984年WTO实施的心血管疾病监测项目[8]。这些NCD信息监测模式能够掌握NCD的发病特点和流行趋势,从而为之制定相应的防治对策和措施以及为今后的防治效果进行评价提供科学依据。中国目前尚未建成比较全面的电子化NCD监测信息系统，与WHO全球监测框架指标比较，还有很多指标缺少中国数据[9]。从20世纪80年代开始部分省市建立了NCD信息监测系统，但目前收集的NCD信息不能互动、难以共享, 利用效率低, 不能够适应日趋迫切的NCD综合防治的需要[10]。

至21世纪以来，欧美等发达国家已建立了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）[11]，慢病信息监测系统、慢病临床路径管理模式（Clinical Pathway Management，CPM）[12]、自我管理模式、社区卫生定向服务模式等多种慢病管理模式，并取得了较好的成效。而在中国，自20世纪五六十年代开始周期性开始大规模单病种的流行病学调查，并从八十年代开始逐步建立中国各地区的NCD信息监测系统。目前国内兴起的以社区卫生服务为中心的CDM是一种新的尝试，《常见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的CDM作出规范[13]，而且由于政策支持、经费、人员等不足，社区医院的CDM开展缓慢，质量参差不齐。

2 慢病管理的核心意义

NCD的一大特点是病程漫长，甚至是终生的，因此其治疗不能全靠医护人员，也需要依靠患者本身，CDM由此而产生。CDM目的在于从生物-心理-社会医学模式出发，全方位、多角度为NCD患者提供健康服务，注重对各种危险因素进行积极干预，传播医药卫生知识, 为NCD患者提供科学合理的健康促进、用药指导以及人文关怀[14]。而达到这目的最重要的核心就是让患者学会自我管理，成为内行患者。

自我管理的定义是以患者为主导，在卫生专业人员的指导和协助下，患者自己承担起一部分的治疗和预防性保健任务，通过掌握NCD防治的必要知识来提高生命质量，延长健康寿命[15]。NCD自我管理主要强调患者主动参与管理症状和维持治疗，最终目的是改善临床结局、提高生活质量[16]。“内行患者”概念源自2001年英国政府提出了以“内行患者：21世纪慢性疾病管理的新策略（The expert patient: a new approach to chronic disease management for the twenty-first century）”为主题的计划[17]。该计划的观点认为：医护人员虽是诊治疾病的专家，但患者才是管理自己生活方式的专家。因此鼓励患者在得到医护人员支持情况下，充分发挥主观能动性参与到自己的健康管理中来，成为疾病治疗过程中的重要决策者[18]。卫生专业人员对患者进行系列培训，教给患者自我管理所需知识和技能，让患者增强对自身病情的了解，成为“内行患者”，能够主要依靠自己解决NCD给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题，增强自己治疗疾病的信心。

3 慢病自我管理国内外研究进展

自我管理最早出现于七十年代，Thomas Creer首次提出了“自我管理”（Self-Management）这一概念，强调患者在治疗过程中应积极参与[19]，而不是被动接受治疗。该理念后于九十年代由美国斯坦福大学的学者Professor Kate Lorig 等人发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服务。适合所有NCD病人的NCD自我管理方法——“慢性病自我管理项目”（Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP）[20]，这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，为病人教育及如何管理自己的健康带来新的理念。2013年加拿大安大略省对2000年至2012年发表的NCD自我管理的RCTs及系统评价文章进行循证医学评估，得出结论：在经过短期干预后，CDSMP在改善患者的健康状态、健康行为及患者的自我效能感方面略优于常规护理模式[21]。2011年台湾的一个前瞻性随机对照研究：自我管理对慢性肾脏病进展中的影响[22]指出：自我管理可能减缓CKD的发展和减少发病率。目前，自我管理在促进患者不良行为方式的改变，改善健康状况和降低卫生服务使用率等方面的有效性基本得到普遍认可，但是对于长期效果的评价，还有待进一步的研究和验证[23]，患者的参与率有待提高，自我管理的实施模式有待完善和推广[24]。

而在中国，NCD自我管理主要在社区医院开展，研究属于起步阶段，内容主要集中在饮食、治疗、心理和社会方面，对于医患沟通与合作方面研究甚少。中国目前的NCD自我管理具有规模小、内容不系统、教育内容和形式的设计缺乏科学的理论指导、效果评价研究缺乏科学设计、只由卫生专业人员授课等局限性[25]。吕杨、杨峥等[26]对国内外NCD自我管理文献进行检索分析，得出结论：近10 年来，NCD自我管理文献数量呈快速上升趋势，英美两国的文献量占据总文献量的75%，而中国占文献总量0.55%，提示NCD自我管理近10年才刚刚兴起，目前中国NCD自我管理的研究与发达国家相比相差甚远，具有很大的发展空间；研究的热点集中于利用网络、远程医疗等现代化手段对患者自我管理的影响。中国目前的NCD管理工作主要还是由社区卫生服务机构承担, 主要开展的病种也只有高血压、糖尿病、哮喘、肿瘤、心功能衰竭等, 而且所开展模式中目前没有中医药因素的介入和干预, 没有能够真正发挥中医的特色优势[27]。

4 中医药介入在慢病管理中的优势和特色

多数NCD都是生活方式相关性疾病，与常见的不良生活习惯密切相关。WHO 2014慢病全球状态报告指出，在中国超过一半男性吸烟、11-17岁青年人超过五分之四（83.8%）身体活动不够。在WHO推荐干预措施及全球目标中均提到需对生活方式干预以减少NCD的发病率。CDM是一个系统性医疗管理，针对疾病发生、发展的各个不同阶段采取相应的措施，提供不同的医疗卫生服务，对患者的自我保健进行教育、沟通和引导，采取“全程的管理”，从而提高患者的自我管理能力，降低医疗卫生支出[28]。这当中关键在于如何通过必要的沟通、反馈来纠正患者的不良行为，形成良好的生活方式，药物对疾病的治疗在其次。

中医学的整体观念认为人与自然、人体自身是统一的整体，是对“天人合一”哲学思想的具体应用，是人与自然和谐相处的生活理念，也是中华民族一贯的养身保健与疾病预防的原则[1]。正是由于人体本身的统一性及人与自然界之间存在着既对立又统一的关系，所以治疗疾病须因时、因地、因人制宜，就成为中医治疗学上的重要原则。在对病人作诊断和决定治疗方案时，必须注意分析和考虑外在环境与人体情况以及人体局部病变与全身情况的有机联系，进而对疾病进行干预，这与CDM的理念不谋而合，因此中医介入CDM中具有理论的依据。

4.1 中医学在中国具有广泛群众基础。

中医养生已经深入中国文化理念中，通过将中医养生理念融入CDM中，改善NCD患者的不良生活习惯，可能会提高患者的生活质量，减少并发症。中医强调“未病先防，既病防变，瘥后防复”，强调在疾病的不同阶段应给予不同的干预措施，开创了中医预防医学的先河。对于处理疾病关键不在于“治疗”，而在于“治理”，NCD的防治重在“养病”，应“三分治七分养”[29]。由此可知，传统中医和现代医学在NCD防治理念上是一致的，如果能在慢病管理中充分发挥中医的特色优势，将中医融入CDM中，将会获得更好的效果。

4.2 发挥中医食疗的特色

中医食疗在中国源远流长，在西周时期就已经有了“食医”的分科。《黄帝内经》就有关于食疗的记载：“凡欲诊病，必问饮食居处”，并提出了膳食配伍治疗原则。历代以来关于食疗的专著数不胜数，其中不乏中医名著，对中医食疗进行精辟的论述。俗话说“药补不如食补”，这也说明食疗是防病治病的一种好办法。尽管在中国疾病以药物治疗为主，但因为中医食疗在中国具有广泛民众基础，民众对中医食疗的接受度较高，中医食疗已经成为疾病的防治过程中重要的一环。吴一帆、李茵等[30]将30例腹膜透析患者分成两组，治疗组在严格遵守西医饮食原则的基础上，辨证施以薏苡仁食疗，得出结论：薏苡仁食疗对于改善腹膜透析患者的营养状态可能有一定作用。沈翠珍等[31]将85例高血压患者分成两组，治疗组予中医食疗结合常规健康宣教，得出结论：中医食疗在非药物治疗高血压方面具有一定优势,可作为早期治疗或延缓用药及改善生存质量的首选方法。根据中医辨证论治将中医食疗参与到CDM中，比如将中医食疗融入NCD患者的“三餐饮食”中，可能会对改善病人的生活质量有积极的作用，减少药物治疗的花费，这需要更多的高质量的研究提供循证医学证据。

4.3 进行有中医特色的运动疗法

在中国，最早的中医运动疗法是模仿动物的运动行为如五禽戏，逐渐发展成为各种内容丰富的传统运动疗法如八段锦、太极拳，能于运动中调节气血阴阳，调理经脉，对于NCD的调养有独特的疗效。何友平、吕品[32]将52例1级原发性高血压患者分成两组，实验组予陈式太极拳锻炼90天，每天两次，结果：90天的陈式太极拳练习使运动血压发生显著的下降（P＜0.05）,由此得出结论，陈式太极拳可能是原发性高血压的合适的中医运动疗法。刘素蓉，陈云凤[33]将80例慢性阻塞性肺病稳定期的患者随机分为两组，实验组在接受西医治疗的基础上给予八段锦肺康复训练90天，每天30 min，得出结论：通过健身气功八段锦训练可在一定程度上改善COPD稳定期患者的临床疗效及肺功能。太极拳和八段锦等中医特色运动疗法简单方便易操作，在CDM模式中，可以根据NCD患者的体质情况，让患者定期定量进行太极拳和八段锦的运动疗法。中医特色运动疗法对改善NCD患者的临床症状及延迟疾病的进展具有一定的疗效，在国内很多试验研究中均得到证实。由于缺乏严谨科学的实验设计，限于样本量的不足，传统中医运动疗法在CDM模式中的作用还有待更进一步的研究。

4.4 根据体质个性化日常衣食住行

全国著名老中医王琦教授[34]将中国人的体质分为九种，包括阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、特禀、气虚、气郁及平和体质。该理论建议不同体质的人的衣食住行方面应该有所不同。辛海、金玫等[35]通过应用中医九种体质量表与SF-36生存质量量表,调查北京市东城区8个社区880例具有5种慢性病的中老年人的生存质量与中医体质,得出结论：除特禀质之外其他8种体质均与SF-36生存质量量表的各个维度有密切关系。虞晓含、朱燕波等[36]在根据王琦九种体质学说，从情志、起居、运动、饮食和经络5个方面,对74名高血压患者进行为期6个月的中医体质综合干预,得出结论：中医体质综合干预对高血压患者的体质偏颇状况及降低患者血压可能有改善作用,对健康具有一定的促进作用。在CDM模式中，根据中医特色体质辨识对NCD病人进行体质分类，根据体质特点对患者的衣食住行进行指导，养成良好的生活习惯，从而让病人实现自我管理，可能是中医特色CDM的一大优势。

4.5 顺应四时变化调理养生

《内经素问·宝命全形论》里说：“人以天地之气生，四时之法成。”《内经素问·六节脏象论》里云：“天食人以五气，地食人以五味。”这些都说明人体要依靠天地之气形成的物质生存，同时还要适应四时阴阳的变化规律，才能发育成长。正如明代医学家张景岳所说：“春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而养化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏。”说明人体五脏的生理活动，必须适应四时阴阳的变化，赵涛等调查发现[37]，北京心脏病患者冬季死亡人数明显高于夏季。施听芳等[38]对江苏常州急性心肌梗死发病率的季节性规律进行调查也发现，此病虽然四季均有，但以冬季为多，夏季较少。罗颂明[39]对中国古籍进行文献综述，得出结论：中医学“心应夏”理论阐述了“心气”顺应自然之气，在夏季达到顶峰,心病发于夏季而重于冬季。心血管疾病和一些精神情志类疾病中,凡是具有阳性特征的疾病,在夏季会较之加重,而具有阴性特征的疾病，反之，冬季重于夏季。《内经》四时养生理论充分体现天人合一的整体观，有益于养生保健与预防疾病，对CDM有一定指导意义。

除了上述几个方法之外，中医还有很多特色疗法可以用于NCD患者中，比如针灸、拔火罐、推拿按摩、中药沐足、药酒疗法、药茶疗法等等，能够有效简化治疗，减少医疗财政负担，节约卫生资源。医务人员可以教会CDM患者一些简单的容易操作的中医特色疗法比如穴位推拿按摩，让患者可以在家里自行实施，改善生活质量。

综上所述，随着中国人口老龄化加重，NCD患者人群的逐渐增大，医疗公共卫生的财政负担也越来越大。但由于中国CDM起步较晚，目前国内的CDM模式基本上照搬国外成功模式做了一些尝试，规模较小，无重大的成果产生，缺乏统一的理论认识和实践指导。因此，如果能在国外成功模式的基础上，结合中国国情，加强中医元素的介入，探索具有中国特色的CDM模式，同时开展大规模的NCD流行病学调查和研究，一方面提高NCD防治的效果，另一方面产生高质量的循证医学研究证据，对于中国NCD的防治将起到极大的促进作用。

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Discuss the Importance of Chronic Disease Management and Advantages of Traditional Chinese Medicine in the Management

Tan Jiaowang, Huang Qiong, Ye Meiqin, Liu Xusheng, Wu Yifan
(Second Clinical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China)

With the increasing incidence of chronic noncommunicable diseases, chronic disease has been the main threat to mankind's health in the spotlight. In this study, the source of chronic disease management was elucidated, and its research advancement was analyzed. Therefore, opinions about the importance and the superiority of traditional Chinese medicine (TCM) in the chronic disease management were explained to explore the importance and necessity of establishing the chronic disease management with TCM characteristics in China.

Noninfectious chronic disease, chronic diseases management, traditional Chinese medicine, selfmanagement

10.11842/wst.2016.06.006

R25

A

（责任编辑：姜月滢，责任译审：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 国家中医药管理局行业专项（201007005）：慢性肾炎蛋白尿和慢性肾脏病4期中医优化方案推广研究，负责人：刘旭生；科学技术部国家“十二五”科技支撑计划项目（2013BAI02B04）：中医药治疗慢性肾脏病 5 期（非透析）的效果比较研究，负责人：刘旭生；广东省科技厅科研项目（2014A020221087）：慢性肾脏病患者中西医用药依从性测量量表的编制及评估，负责人：吴一帆。

＊＊ 通讯作者：吴一帆，副研究员，主要研究方向：中西医结合防治慢性肾脏病。