PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折61例

陕西省汉中市勉县医院骨科(勉县 724200)

周晓波



PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折61例

陕西省汉中市勉县医院骨科(勉县 724200)

周晓波

摘要目的：探讨分析股骨近端髓内钉(PFNA)治疗老年患者股骨粗隆间骨折的疗效。方法：随访股骨粗隆间骨折的患者61例，均采用PFNA治疗。对患者的疗效、围手术期安全性及术后功能进行评价，应用髋关节 Harris 评分进行髋关节的功能评价，患侧股骨近端正侧位X线片观察骨折愈合情况。结果：随访时间 6～12个月，手术时间为40～100min，术中出血量50～100ml，平均出血量约69.8±7.2ml；骨折全部愈合，愈合时间 8～19 周，平均 10.6 周，均获得骨性愈合；Harris 评分68～93分，平均83.4分，优良率90.1%。术中未发生内置物周围骨折、重要神经血管损伤；术后无切口感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻、旋转畸形等并发症。结论：采用 PFNA内固定的手术方式治疗高龄股骨粗隆间骨折具有手术创伤小、操作简单、术后恢复快等优点，有利于术后早期功能锻炼及康复，对于超高龄、合并不同程度内科疾病的股骨粗隆间骨折患者有优势。

主题词股骨骨折/外科学骨质疏松髓内钉骨折固定术，内老年人

股骨粗隆间骨折的手术方式，逐步从髓外固定向髓内固定发展，尤其是抗旋转股骨近端髓内钉( Proximal femoral nail antirotation，PFNA) 内固定技术的出现，具有操作简单、微创置入、固定强度高的特点，逐渐成为治疗不同类型股骨粗隆间骨折的首要选择。本研究收集我科自2011年8月～2013年8月收治的实施PFNA手术的股骨粗隆间骨折病人61例，现就手术方法及疗效报告如下。

资料与方法

1一般资料老年股骨粗隆间骨折患者61例，其中男22例，女39例，年龄55～75岁，平均年龄68.3±1.6岁；左侧29例，右侧32例。骨折原因：摔伤55例，交通事故伤6例; 均为闭合性骨折。按股骨粗隆间骨折Tronzo～Evans分型: Ⅰ型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。其中有合并心血管系统疾病15例(主要为高血压、冠心病)、糖尿病9例、脑血管病4例。

2治疗方法患者入院后即给予实施患肢皮肤牵引术，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，请相关内科科室会诊，评估手术风险，病情稳定后行手术治疗。术前1d应用低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成，术前30min应用抗生素预防感染。

手术采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，待麻醉生效后，患者仰卧位，并于骨科牵引床上固定患肢，保持10°～15°内收，行牵引复位，经C型臂X线机透视闭合复位满意并定位后消毒铺巾。由股骨大粗隆顶点处向近端作纵形切口，长约3～5cm，依次分离软组织、臀中肌，手指探查股骨粗隆顶部进针点，用三棱锥自进针点向股骨髓腔方向开口，在C型臂X线机透视下置入导针，沿髓腔方向插入，X线透视证实导针正侧位位置良好后，测量导针长度选用合适螺旋刀片。然后使用台阶钻沿导针扩大入口，拔除导针，并插入合适的PFNA主钉，透视深度及位置良好后，利用近端瞄准器沿股骨颈方向钻入导针，正侧位透视下导针位置良好，深度及关节软骨下5～10mm， 根据测量导针的深度选择合适长度螺旋刀片，股骨外侧皮质开口后，沿导针方向将螺旋刀片置入至限深处， 透视螺旋刀片深度合适后，锁紧。合适后在定位器引导下打入远端静止型锁定钉，再拧入主钉尾帽。正、侧位透视确认骨折复位情况及螺钉位置是否良好。常规冲洗后逐层关闭切口，伤口内放置引流条引流。

术后应用抗生素预防感染，常规不超过 48 h，第1 d起应用低分子肝素钙(2850IU/0.3ml,1次/d)，并联合应用下肢静脉泵预防深静脉血栓形成。帕瑞昔布钠(40mg/5ml 肌注)作为止疼药物备用。早期鼓励患者行下肢功能锻炼(主要行股四头肌等长收缩、踝泵及床上髋关节活动)，术后3d复查 X 线片，一般1周后可在助行器辅助下下地活动，主要根据患者全身、骨质疏松及骨折愈合情况决定负重活动程度和时间。术后14d拆线，1月、6月后复查髋关节X线片。

3疗效评价记录各例手术时间及术中出血量，并定期随访，通过髋关节X线片评价骨折愈合情况，并记录相关并发症。

结果

本组61 例患者均顺利完成手术，手术时间40～100min，平均52.4±4.7min；术中出血量50～100ml，平均出血量约69.8±7.2ml。并且均获得随访，随访时间 6～12个月，平均7.7个月。骨折全部愈合，愈合时间 8～19 周，平均 10.6 周，均获得骨性愈合。根据 Harris 评分68～93分，平均83.4分，优33例，良22例，一般6例，优良率90. 2% 。术后均未出现感染、深静脉血栓、骨折愈合不佳、髋关节内翻或旋转畸形等并发症。

讨论

股骨粗隆区作为股骨近端的高应力集中区，其发生骨折在髋部骨折中占绝大部分。而且，随着老龄化、骨质疏松进程的加剧，骨折的发生率呈增长趋势[1]。对于老年人来说，特别是合并多种内科疾病的患者，选择保守治疗，往往会带来众多的并发症(如肺部感染、泌尿系感染、压疮等)，严重影响日常生活，甚至危及生命[2]。国内外众多学者认为，对于有条件的患者，选择手术治疗，可以复位骨折、获得稳固的固定，早期恢复患肢功能，提高生活质量。

当前对于治疗股骨粗隆间骨折主要方式有以下几种 ：①髓外固定，以动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)为代表。它是在骨折近端由拉力螺钉固定，远端由钢板固定，能够使骨折紧密闭合，促进骨折愈合。但DHS容易出现装置断裂、螺钉切出等问题[3-5]。②髓内固定，以 PFNA 为代表。PFNA内固定技术是对早期Gamma 钉的一种改良，在股骨颈段打入螺旋桨片状螺钉，远端锁定，固定强度明显优于髓外系统[6- 7]。③髋关节置换。主要应用于老年人不稳定的复杂骨折类型，多伴有严重的骨质疏松。能尽早的恢复关节功能，避免长期卧床及相关并发症的发生可能[6, 8]。

上述三种主流治疗方式中，DHS属于偏心性髓外固定方式，对于骨质疏松明显的老年患者及不稳定性骨折，易于出现头颈钉切除及固定失效情况；而髋关节置换的手术创伤相对较大，出血量多，对病人的全身条件要求较高，术中骨水泥反应及术后深静脉血栓形成的风险较高，且存在因松动或感染而导致二期翻修的可能，而PFNA具有微创、操作简单、并发症少的优点，且由于头颈钉改良为螺旋桨片设计，通过击打插入股骨头内部，可以极大的保留骨质，增大了与骨质的接触面积，对于严重骨质疏松患者极其有利，可以在扶拐保护下部分负重，下地站立行走，功能快速恢复。对于本组病例，不稳定性骨折相对较多，且高龄多合并骨质疏松，故选用了PFNA以闭合复位的方式进行内固定，术后获得了良好的效果。

PFNA作为一种较新的技术，文献报道仍有一定的失败率，主要表现在头颈钉的置入位置不良及远期股骨头切出方面，根据我们的经验，通过良好的围手术期准备及手术技术改良，可以有效的降低这些并发症的发生。我们的体会是：①术前仔细阅片，使用骨科牵引床，保证良好的复位，特别是旋转及成角的有效矫正，在良好复位的前提下置入内固定，放弃通过主钉插入来进行骨折复位的想法。②保证头颈钉的正确位置置入，大多数学者认为螺钉应置于股骨头中下1/3内，即保证合适尖顶距(Tip apex distance, TAD) 大小，可以有效的降低股骨头切割等并发症。我们认为要保证良好的复位和内固定，术中透视监控，正位时螺钉尖端应位于股骨头中下 1/3 软骨下5mm左右，侧位时应位于股骨头中央位置，可以有效的降低其置入位置偏斜和术后股骨头切出等并发症的发生率。

总之，PFNA做为一种新型微型髓内固定的手术方法，在治疗不同类型股骨粗隆间骨折方面较好。它具有手术创伤小、操作相对简单、手术时间短、出血量少、并发症明显少、髋关节功能恢复迅速等众多特点，是目前治疗股骨间粗隆骨折，尤其对于高龄患者骨折的一种较好的方法。

参考文献

[1]Penzkofer J, Mendel T, Bauer C,etal. Treatment results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retrospective comparison of PFN and PFNA[J]. Unfallchirurg,2009, 112(8): 699-705.

[2]毕梦娜，陈仲明，陈如见．非手术治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观[J]．四川医学,2010,(3)：333-335．

[3]赵岩，霍建军，田禾,等．动力髋与Gamma钉治疗成人股骨粗隆间骨折疗效的Meta分析[J]．中国骨与关节损伤杂志,2011,(8)：697-701．

[4]郭永智，桑庆华，于晨,等．PFNA与DHS内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的Meta分析[J]．中国骨与关节损伤杂志,2014，(6)：537-540．

[5]张永兴，郭卫东，郝福玲,等．PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床体会[J]．中国矫形外科杂志,2014,(16)：1523-1525．

[6]何鹏，张浩．DHS与人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的对比研究[J]．陕西医学杂志,2014,43(10)：1323-1324．

[7]陈柯，刘立云．动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的早期疗效评价[J]．中国矫形外科杂志,2011,(10)：801-803．

[8]马涛，宋伟，张育民．人工关节置换与切复内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J]．陕西医学杂志,2012,41(10)：1324-1325．

(收稿：2015-03-30)

【中图分类号】R683.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.036