上尿路结石ESWL治疗后肾包膜下血肿5例

解放军323医院泌尿外科 (西安 710054)

康　峰　 张武合



上尿路结石ESWL治疗后肾包膜下血肿5例

解放军323医院泌尿外科 (西安 710054)

康峰 张武合

主题词 肾结石/并发症血肿 @体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石术(ESWL)治疗尿路结石于1980年首次应用于临床，由于其操作简便,安全,痛苦少,费用低,恢复快等优点,目前已做为治疗泌尿系结石的首要方法。由于冲击波能造成肾组织的损伤,碎石术后常有不同并发症的发生[1]，因此防治并减少其并发症的发生对医生来说尤为重要。而ESWL治疗后肾包膜下血肿为较严重的急性并发症，国外有报道因肾包膜下血肿肾切除病例，我院自2005年8月至2015年4月以来，我科运用HK.ESWL-108A型碎石机行ESWL治疗上尿路结石27000余例，共引起肾包膜下血肿5例，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料本组5例，3例女性，2例男性，年龄为32岁～48，平均年龄42岁。术前常规经B超、X线、CT检查确诊。

2 方法采用HK.ESWL-108A型碎石机经B超定位行ESWL治疗，震波电压12-15KV，平均冲击2000次～3000次，肾结石采用仰卧位，输尿管上段结石采用侧卧位。

结果

本组5例，1例右输尿管上段结石ESWL治疗后第6天，病人自感腰部胀痛加剧，伴肉眼血尿，经CT检查发现肾包膜下血肿为8.2cm×6.8cm，右输尿管上段残留结石。住院行手术治疗得以恢复，术中在右输尿管结石上1.5cm处，肾盂、输尿管交界处外侧组织损伤形成肾包膜下血肿，大小为7.8cm×9.6 cm，将结石取出，血肿抽吸，组织损伤处进行切除修补，术后卧床休息，预后良好。其中3例以肉眼血尿，腰部胀疼不适为前期症状，最后1例以腰部胀痛为前期症状，均经B超、CT检查发现肾包膜下血肿，发现时间为2～6d。其余4例给予绝对卧床休息、止血、镇静、抗感染治疗均获得较好的效果，无近期并发症的发生。

讨论

治疗尿石症曾被誉为“肾结石治疗的革命” ，它的基本原理是利用高电压、大电容的瞬间放电产生冲击波聚焦后瞬间能量转换将结石击碎，在结石的破碎过程中，可造成肾盂粘膜的机械性损伤。文献报道ESWL对肾小球和肾小管功能会造成一定的可逆性损害。

ESWL治疗后引起的肾包膜下血肿，主要是因较长时间的肾积水扩张，使肾脏、输尿管肌性弹力减弱，脆性增加，不能承受较强的声波阻抗或高电压而形成急性损伤出血，表现为组织内微血管及毛细血管破裂出血。动物实验表明，冲击波可造成冲击波部位水肿、弓形静脉或肾小管周围微血管出血，肾小管坏死，个别有肾内或被膜下血肿。早期肾损伤主要是由肾小球和肾间质出血、肾小管坏死引起，文献报道：肾脏出血程度和冲击波能量以及冲击波次数直接相关[2]。认为以下疾病容易引起肾脏包膜下血肿和肾周出血,高危因素有高血压,高血压可引起肾动脉硬化,管壁变薄,高能量的冲击波容易损伤血管,其他原因有凝血功能异常、抗凝药物的使用、糖尿病、老年患者、心脏病、肥胖等[3]。

通过对我院5例ESWL治疗后肾包膜下血肿的分析，要预防其在治疗中发生需要注意：①ESWL治疗前KUB+IVU和凝血功能检查至关重要，应根据结石部位、大小等状况制定治疗方案，不可盲目追求单一治疗方案；②对于肾积水较多的患者，抗感染治疗2～7d，以减少黏膜炎症反应，碎石后继续抗感染治疗3～7d， 研究发现ESWL后肾小管出现短暂损伤,至少需7d才能恢复,所以治疗间隔时间要大于7d,多次治疗间隔时间要逐步增加延长；③对于高血压患者，尤其要引起重视,在ESWL治疗前和治疗后均应给与降压治疗,以避免其引起的并发症；④对于输尿管上段结石及肾结石一定要严格做到低能量，低冲击波次数，低冲击波频率以减轻对肾脏的损伤，据报道高能冲击波治疗对肾脏容易造成损伤[4]，根据我们的经验对于输尿管上段结石及肾结石工作电压 9.0～13KV，冲击波次数2000～3000次，频率为每分钟65次左右，既能降低其并发症发生率，又能保证其疗效。另外行ESWL后3d以内不要做剧烈活动，注意休息。总之，随着结石病人发病率的逐年增高，ESWL治疗患者也在逐年增加，其并发症应受到医生的重视。关于ESWL造成的肾损害，能量过大、冲击次数过多、治疗间隔过短等均可能造成不可逆性损伤。我们认为在治疗前后及治疗中均应考虑对肾脏及其肾功能的保护 ，治疗前要掌握好适应证做好治疗前准备；治疗中使用适当的冲击波能量，准确定位，控制冲击波碎石次数和冲击波能量，可以有效减少或避免严重血尿、肾绞痛、发热、石街形成、肾包膜下血肿等并发症[5]的发生；治疗后要严密观察。

参考文献

[1] 张玉玲.肾结石体外冲击波碎石术后并发症原因分析及防治[J].河北医药,2011,33(4):550-551.

[2] 叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:446-468.

[3] 刘星明，任胜强，吴元昱，等.ESWL后肾脏血肿的原因分析 [J].临床泌尿外科杂志,2014,29(2):113-115.

[4]桂西青，郭振宇，孙华宾，等.逐步提高冲击波能量预处理对体外冲击波碎石术肾损伤的保护作用[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2009,3(1):53-56.

[5] Leehevallier E,Traxer O,Saussine C.Extracorporeal shockwave lithotripsy for upper urinary tract stone [J].Prog Urol,2008,18(12):878-885.

(收稿：2015-07-30)

【中图分类号】R692.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.063