新生儿脑梗死8例临床分析

西北妇女儿童医院新生儿科(西安 710061)　曾军安



新生儿脑梗死8例临床分析

西北妇女儿童医院新生儿科(西安 710061)曾军安

摘要目的：探讨新生儿脑梗死(NCI)的临床特点和预后。方法：分析8例确诊NCI病例的临床资料，对引起该病的可能病因进行探讨，并对患儿进行2个月至4岁的随访。结果：8例确诊为脑血管畸形5例,原因不明2例，新生儿凝血功能障碍1例；8例均出现各种形式惊厥，在早期均无定位体征。8例均做头颅B超检查，5例未见异常，3例仅发现不同程度颅内出血；1例做头颅CT检查：诊断为缺氧缺血性脑病；8例均行头颅磁共振成像(5例MRI+DWI,4例MRI+MRA)检查：诊断为NCI。随访2个月至4岁,1例因2月内反复惊厥夭折，1例随访至4月大运动发育正常,肌张力偏高,2例半岁时大运动发育正常,无肌张力异常,1例随访至1岁半语言发育偏慢,其余3例1岁10个月至4岁运动，语言及智力发育未见异常。结论：新生儿脑梗死是新生儿惊厥发生的重要原因之一，MRI+DWI+MRA是本病主要确诊方法,预后与梗塞部位及面积相关。

主题词新生儿脑梗塞诊断治疗 预后

新生儿脑梗死(Neonatal cerebral infarction,NCI)又称新生儿脑卒中,是指围产期各种病因导致脑动脉的一个或多个分支发生梗死,其相应供血区域发生缺血坏死的神经系统病变,是新生儿期神经系统的急症之一，在足月儿的发病率约为1/1587～1/4000[1]。该病临床表现相对缺乏特异性,早期明确诊断比较困难,但又严重危害新生儿的健康,是小儿致死或致残的重要原因之一[2-3]。我院2011年5月至2015年5月共收治8例NCI,占同期住院患儿的0.1%，现对其临床资料进行回顾性分析,报告如下。

临床资料

1一般资料8例均为足月儿,出生胎龄38+4～41+3周,出生体重3200～4200 g；男5例,女3例。围产期高危因素包括：1例母患子痫前期,1例中度贫血合并产前出血,6例母亲体健；2例羊水III°胎粪污染,1例胎动异常和产前胎心率异常,8例脐带,胎盘均无异常；剖宫产7例,自然分娩1例，臀位2例。8例均无窒息史(1～5 min Apgar评分均>8分)，1例出生时接受30 s正压通气，孕母年龄>37周岁1例，1例新生儿凝血功能异常，1例患儿有卵圆孔未闭，1例患儿合并低血糖。

2诊断方法根据临床表现如惊厥(主要为局灶性惊厥),运动障碍(主要为偏瘫)和认知障碍；结合头颅影像学检查,包括颅脑B超、MRI(磁共振),DWI(弥散加权成像)和MRA(脑血管成像)进行确诊,诊断参考第四版实用新生儿学。

3临床表现①临床表现特点：以惊厥待查主诉入院6例,惊厥发生于生后18～48 h；以高胆红素血症入院1例,生后50 h出现惊厥；以新生儿肺炎、败血症入院1例,生后20 h发生惊厥。所有病例均行振幅整合脑电图检查(aEEG)，8例均有不同程度兴奋或抑制表现。②新生儿期主要症状及体征：8例都出现惊厥，7例表现为单侧肢体抽动,2例伴有咂嘴,频繁眨眼动作,1例4肢均出现抽动,但以单侧为主,均不伴有神智障碍,抽搐停止后,抽搐侧肌张力减低,拥抱反射减弱；生后7～10 dNBNA测评均低于正常(29～35分)。

4头颅影像特点8例均行头颅B超检查(均在MRI之前，惊厥发生后当天)，5例未发现异常，3例发现左侧脑室侧后方脑实质出血，2例仅发现双侧脉络丛出血，仅1例做头颅CT检查报告：缺氧缺血性脑病。8例均行MRI+DWI检查：1例左侧大脑脚，基底节及半卵圆中心新鲜梗死灶，MRA显示右侧PCA(大脑后动脉)纤细，左侧ACA(大脑前动脉)起始段未显示；1例左侧大脑中动脉供血区新鲜梗死灶，MRA报告右侧ACA起始端纤细左侧MCA(大脑中动脉)远端稀疏；1例MRI+DWI检查显示左侧基底节出血性梗死；1例MRI+DWI显示右侧侧脑室旁白质新鲜缺血性灶双侧椎动脉及基底动脉迂曲；1例MRI+DWI显示左侧颞枕顶缺血伴灌注过度，左侧半卵圆中心局灶性脑梗塞；1例MRI+DWI+MRA报告右侧额，颞顶部右侧基底区，丘脑及胼胝体膝部缺血性改变，颅内动脉显影浅，右侧MCA起始段纤细；1例MRI+DWI显示颞顶页缺血灶；1例MRI+DWI+MRA显示胼胝体压部，左侧脑室三角区旁，双侧尾状核，颞叶和顶叶缺血性梗死灶，右侧椎动脉局部纤细。

5治疗方法①对症处理：使用苯巴比妥钠控制惊厥,负荷量20mg/kg,最大30mg/kg静推, 12h后给予维持量3～5 mg/(kg·d),1～2次/d,惊厥停止后3～5 d停用；使用速尿减轻脑水肿,1 mg/(kg·d),12h一次。②去除病因：控制感染，使用血管活性药物(多巴胺)维持血压正常及改善脑循环，维持血气，电解质及血糖正常。③营养脑细胞：惊厥停止后3～5 d开始静滴胞二磷胆碱或神经节苷脂促进神经细胞生长发育。④婴幼儿期治疗：主要是儿保科或小儿神经科随访，及时早教干预，丰富环境刺激，亲子游戏交流，发现姿势异常及按摩时纠正等物理治疗。

6结果8例均在新生儿期存活出院，1例生后2月因反复惊厥家属放弃治疗后死亡，其余7例均存活。1例随访至4月龄时运动发育正常，肌张力偏高；2例随访半岁时运动发育正常，无肌张力异常，1例随访至1岁半时语言发育偏慢，大运动发育正常，可正常行走，其余3例随访1岁10个月至4岁，运动、语言及智力发育未见异常。

讨论

1临床症状特点NCI在急性期一般不出现偏瘫，惊厥经常是本病的唯一表现[3]；早期研究认为NCI时惊厥发生较晚, 一般在生后24～72 h, 而新生儿缺氧缺血性脑病惊厥发生较早, 在生后12～24 h。但本文中惊厥发生最早在生后18 h，最晚50 h，抽搐以单侧肢体抽动为主，且不伴有神智障碍，提示新生儿科医师在评估新生儿惊厥时, 如出现肌张力和原始反射异常等非特异性症状和体征，特别是单侧肢体抽搐应高度警惕患儿是否患有NCI。惊厥常发生于大脑前、中、或后动脉主干血管供血区大面积严重梗死的病例; 而当梗死区病变并不十分严重或仅为脑血管分支供血区发生梗死时, 临床不一定表现出惊厥[4]。

2诊断NCI的确诊必须依靠影像学检查；超声、CT和MRI作为常规的检查手段,颅脑超声经济方便且无创,可作为早期筛查诊断方法[5]。B超主观性较大,与操作者水平和经验有很大关系,容易漏诊,故限制了使用。头颅CT 缺乏早期脑梗死特异指标,缺血性脑卒中后12～24 h之内CT可无阳性发现, 其早期临床应用的诊断价值受限，同时, 由于CT 放射污染大,因此,不推荐为新生儿脑卒中影像学检查的首选方法[4]。NCI数小时内,病灶区即可表现出MRI及DWI信号改变,呈长T1、长T2 信号, 与CT 比较,MRI显示病灶早, 可以了解具体脑损伤部位、范围及其周围脑水肿情况,由于MRI检测能发现直径1 mm 大小的病灶, 因此, 对于小梗死灶性脑卒中早期诊断远较CT 敏感,是目前NCI影像学诊断的金标准[4]。本文中8例有5例行MRA检查证实脑血管存在不同程度畸形,对于NCI高危的新生儿，推荐早期进行头颅MRI+DWI检查，对早期诊断及治疗意义重大，可最大限度地改善患儿预后。

3治疗NCI在急性期治疗主要是对症处理，在急性期，苯巴比妥是首选抗惊厥药物，通过限制液体摄入、应用速尿或甘露醇等来减轻脑水肿，应用复方丹参等一些扩血管药物改善脑动脉的梗死状态。NCI恢复期，主要是神经系统问题，目的是根据实际情况采用物理康复、体能训练等综合治疗措施以改善感觉障碍，纠正不良习惯动作，促进肢体功能恢复。亚低温疗法和神经干细胞脑内移植治疗对治疗新生儿脑梗死是否有效，鲜见公开报道，尚待进一步深入研究。

4预后 NCI预后各家报道不一,不良预后主要包括偏瘫,认知障碍，癫痫，发育迟缓等。何四平等[6]报告NCI患儿MRI表现为混合型梗死和梗死区累计皮质脊髓束者随访资料显示偏瘫比例达75%和69%，而浅部梗死及味累及皮质脊髓束者90%无后遗症。本文中患儿发生NCI时间先后不一，故随访时间从2个月至4岁，1例因2月内反复惊厥夭折，MRI显示脑梗范围波及多个脑叶，其余患儿4个月至4岁大运动，语言及智力发育未见异常，未发现偏瘫病例，总体预后较良好，该7例患儿脑梗范围未波及生命中枢及多个脑叶，但因病例数太少，又缺乏远期随访数据，故需进一步密切随访这些患儿至学龄期进一步评估运动及认知功能,总之NCI患儿远期预后取决于脑梗死范围是否累及深部灰质核团，皮质脊髓束和多个脑叶。

通过分析这8例NCI资料，新生儿脑梗死是严重威胁新生儿健康的疾病之一，部分病因不明，容易误诊，脑血管发育异常、围产期缺氧、异常分娩、高凝状态、需要复苏的窒息等是引起脑梗死的主要病因，以单侧肢体抽动的惊厥是最常见的早期临床表现，对所有惊厥患儿建议首选MRI、DWI和(或)MRA检查，以尽早确诊。

参考文献

[1]李志华,陈超.新生儿脑梗死58例分析[J].中华儿科杂志,2013,51(1):16-20.

[2]黄春玲,周丛乐,汤泽中,等.新生儿脑梗死危险因素的系统评价[J].中华围产医学杂志,2013,16(3):129-136.

[3]母得志.新生儿脑卒中的诊断和治疗[J].临床儿科杂志,2010,28(3)：207-211．

[4]母得志.新生儿脑卒中的临床及影像学特征[J].中国新生儿科杂志,2010,25(4)：198-200.

[5]梁丽,张建蕾,拓胜军,等.经颅超声检查对新生儿颅脑疾病诊断的筛查研究[J].陕西医学杂志,2013,42(7)： 885-886.

[6]何四平,王海,徐和平,等.新生儿脑梗死早期MRI表现及其在预后评估中的价值[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(3):157-161.

(收稿：2015-12-09)

【中图分类号】R725.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.034