免钉合腹腔镜全腹膜外疝修补术126例*

西安市中心医院(西安710003)　黄　新　申亚伟　 郑　晨　马小安　 唐　毅



免钉合腹腔镜全腹膜外疝修补术126例*

西安市中心医院(西安710003)黄新申亚伟 郑晨马小安 唐毅

摘要目的：探讨应用巴德3DMax补片行免钉合腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP)的临床应用价值。方法：回顾性分析126腹股沟疝患者行TEP手术的临床资料。结果：126例患者中，123例腹股沟疝均成功施行了TEP,24例术中出现腹膜撕裂,3例中转TAPP手术。其中单侧手术时间23～60min;平均39 min,双侧46～120 min,平均63 min;术中出血5～15 ml,平均10 ml。手术次日均鼓励患者下床活动。术后住院2～4 d,平均2.3 d。术后13例出现伤口疼痛(10.3%),术后3～7 d均可缓解,未出现术后慢性疼痛。术后出现腹股沟区血清肿18例(8.7%),均发生于横断疝囊的患者,经穿刺抽液和口服药物治疗后消失,其中8例(6.3%)患者出现下腹部暂时性感觉异常,尿潴留10例(7.9%),经再次留置导尿后缓解。未发生伤口感染和其他并发症。结论：应用巴德3DMax补片行免钉合的TEP手术具有手术创伤小,术后恢复快、并发症少、复发率低。

主题词疝,腹股沟/外科学腹腔镜检查/方法 @3DMax补片

腹腔镜全腹膜外疝修补术(Totally extraperitoneal hemioplasty,TEP)是目前比较流行的微创疝修补术式之一,较传统疝修补术具有复发率低、术后疼痛轻、恢复快、切口小而且美观、且术中可以同时处理斜疝、直疝和股疝,尤其是对复发疝具有优势,近年来越来越得到大家的认可[1]。本院于2009年4月至2014年2月对126 例腹股沟疝患者行TEP,取得良好手术效果。现报道如下。

临床资料

1一般资料腹股沟疝患者126例,男117例,女9例,年龄29～83岁,平均年龄52.3±12.4岁；其中斜疝81例,直疝19例,复合疝26例；112例为单侧疝,14例为双侧疝；6例为复发疝；8例曾有下腹部手术史。

2手术方法采用全身麻醉,为保护膀胱常规留置导尿管。取仰卧位。术者及助手立于患者健侧操作，监视器位于足侧。于脐部下缘长约1 cm 弧形切口,依次切开皮肤,皮下脂肪,分离至腹直肌前鞘,于腹直肌内侧缘分离至后鞘， 在腹直肌后鞘前用手指向下钝性分离显露腹直肌后鞘,扩大腹膜前间隙,插入10 mm戳卡,巾钳固定，接气腹机充入CO2气体，建立气腹,压力13 mmHg。插入腹腔镜，腹腔镜镜头向下呈扇形游离腹膜前间隙,在脐和耻骨结节连线的上中及中下1/3分别置入5 mm戳卡。使用血管钳钝性分离Retizus 间隙直至显露耻骨疏带。然后继续转向外侧分离外侧间隙，继续扩大分离腹膜前间隙，要求内侧到达耻骨结节,下方超过耻骨梳韧带2～3 cm，上方超过弓状缘约3 cm,外侧达髂前上棘和腰大肌。显露腹股沟区耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。斜疝疝囊须在精索前面将其分离,并将腹膜返折的边缘从精索上游离下来,分离时注意防止腹膜破裂。疝囊和腹膜游离后,将疝囊送回腹腔,精索血管及输精管压回到腰大肌表面，完成精索的盆壁化。术中如发现疝内容物与疝囊粘连，需切开疝囊，游离粘连带，将疝内容物送回腹腔，再缝合关闭近端腹膜缺口。如果不慎撕裂腹膜，缺口较小可暂不处理。如进入腹腔气体较多,导致腹膜膨隆,手术操作空间变小影响手术操作时可将气腹针置入腹腔，边排气边操作,或缝合后进行手术操作,或改行腹腔镜经腹腹膜前修补术(TAPP)。直疝及未进入阴囊的斜疝,疝囊游离后不需处理。如斜疝疝囊较大,已进入阴囊，将精索游离后结扎切断疝囊，远端保留不需处理。术前根据病人体型选择不同的补片，巴德3DMax补片分为中号(13.7cm×8.5cm)或大号(16.0 cm×10.8 cm) ,将补片卷好后经10 mm戳卡放入至腹膜前间隙内，其中Mark标志正对内环口,覆盖整个耻骨肌孔,展平后,保证周边无卷曲，边排气边退血管钳,使腹壁在自然状态下复原,压迫补片,双侧疝同样方法处理对侧。

3结果126例患者中,123例腹股沟疝均成功施行了TEP手术，24例术中出现腹膜撕裂，3例中转TAPP手术，其中1例双侧腹股沟斜疝在建立腹膜外空间时于半月线边缘撕裂腹膜,2例因下腹部手术史,游离切口粘连时腹膜撕裂,中转TAPP手术。其中单侧手术时间23～60 min,平均39 min,双侧46～120 min,平均63 min。术中出血5～15 ml,平均10 ml。手术次日均鼓励患者下床活动。术后住院2～4 d,平均2.3 d。术后13例出现伤口疼痛(10.3%)，术后3～7d均可缓解,未出现术后慢性疼痛。术后出现腹股沟区血清肿18例(8.7%),均发生于横断疝囊的患者，经穿刺抽液和口服药物治疗后消失,其中8例(6.3%)患者出现下腹部暂时性感觉异常，尿潴留10例(7.9%)，经再次留置导尿后缓解。未发生伤口感染和其他并发症。术后均随访6～24个月。

讨论

1术中补片的选择和放置术前正确选择补片的大小和术中正确的放置，对于TEP手术成败具有决定性的作用。传统TEP术中需用钉合器固定补片,防止移位和卷曲,但是存在术后疼痛和血管损伤的风险,且手术费用增加[2]。与传统TEP不同，我们采用的是免订合3DMax补片,这是一种三维立体补片,其根据耻骨肌孔解剖结构预先成型,术中无需裁剪,易于放置,且不用钉合固定，不仅减少了患者手术费用，且减少了因钉合引起的术后神经疼痛和血管出血，提高了手术效率。3DMax补片分为中号(13.7cm×8.5cm)或大号(16.0cm×10.8cm) 补片,可根据患者体型选择。耻骨肌孔的概念由法国医师Fruchaud首先提出[3]。直疝、斜疝、股疝均由耻骨肌孔向外突出。不管选择哪一种型号的补片，任何疝修补必须将耻骨肌孔这个薄弱区修补。另外补片放置手术中正确的手术空间的游离是必要的,要求其需要内至耻骨联合,外至髂腰肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少3 cm,内下方至耻骨梳韧带下方,外下方至精索腹壁化处,确保补片展平,覆盖整个耻骨肌孔[4]。由于我们应用的的3DMax预裁补片,术中免钉和固定,但是有文献报道对于疝缺损大于4 cm的III和IV型疝需用疝钉固定,防止补片移位。通过我们的126例患者的观察,3DMax术中可以很好的与腹膜粘合,有很强的摩擦力,只要补片足够大,并未见术后补片移位的患者,无疝复发患者,另外这可能与手术经验和技巧有关。

2术中疝囊的处理行TEP手术时,疝囊的处理是手术成败的关键,我们手术发生的24例腹膜撕裂其中有19例都发生在处理疝囊时,直疝疝囊处理较简单,将疝囊和假性疝囊分离后拉回腹腔即可。处理斜疝疝囊必须耐心轻柔操作，斜疝疝囊往往与精索粘连,须将其从精索表面仔细游离，将其向头侧牵拉游离，即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6～8 cm,充分暴露精索,这一过程称为“精索腹壁化”[5]。游离时必须仔细游离,防止精索血管损伤和腹膜破裂,这是腔镜手术中关键的一个步骤。斜疝疝囊较小时,游离后放回腹腔即可,对于斜疝疝囊较大时,往往须将疝囊充分游离,与疝囊颈部结扎后再横断,远端旷置。

3术中周围组织的保护正确的手术层次的游离,和对腹股沟区解剖认识是熟练操作TEP的关键，TEP是真正意义上的后入路腹股沟疝手术,解剖层次与传统疝修补不同[6]。腹壁下动脉在腹横筋膜浅层中走行，分离间隙时要靠近腹膜游离，直视下边分离,边前进,避免分离过浅和过多,防止腹壁下血管损伤，造成出血，导致手术失败[7]。死亡冠为异常的闭孔动脉,在处理耻骨梳韧带时,防止损伤此血管[8]。另外,游离斜疝疝囊时,尽量钝性游离,防止锐性分离造成腹膜或精索的损伤。对于需行钉合补片的TEP,要注意保护疼痛三角和死亡三角，防止钉合导致术后顽固性疼痛，同时游离精索时，避免过分游离，注意输精管和精索血管中间的死亡三角，此处有髂血管经过，避免大出血。其外侧有生殖股神经、股外侧皮神经经过,造成术后顽固性疼痛。

4TEP与复发疝复发疝患者由于手术区域层次不清，术中易出现腹膜撕裂，易损伤输精管，精索血管等重要组织，术后更容易发生血清肿及术后慢性疼痛等并发症。传统疝修补术都是前入路手术,TEP是典型的后入路手术,其操作空间在腹膜和腹横筋膜之间[9]。由于复发疝患者此层次清晰,受手术瘢痕影响较小，所以更适合复发疝患者。我们完成的126例TEP手术中有6例为复发疝,均成功完成手术,未中转TAPP,术中均未发现此层次有明显黏连,同时手术中可以同时处理隐匿疝，可以防止假性复发疝。

5重视TEP存在的并发症①血清肿：行TEP手术时,需充分游离腹膜前间隙,存在着一定的创伤,从而产生较多的渗液,从而被认为是术后血清肿发生的最主要原因，因此手术中操作轻柔，尽量锐性操作,术中仔细止血，术后患侧加压包扎,可以减少血清肿的发生。国外有研究报道[10]，血清肿的发生率为4.5%,我们手术8.7%发生率较高,可能与病例的选择,术中操作及术后患者活动早有一定的关系,但所有患者经过观察5～10 d,或口服药物后,部分患者行阴囊穿刺,全部得到缓解。②术后疼痛：疼痛三角位于骼耻束的下方和精索血管的外侧，腰丛神经的分支从中通过，而股外侧皮神经和生殖股神经的股支极易受到损伤[11]。因此为了避免术后患者疼痛的发生尽可能轻柔操作,注意疼痛三角，正确放置补片,防止补片边缘卷曲刺激神经非常重要。③尿储留：是TEP手术时另一常见并发症,目前原因不清,多认为是由于多种原因造成的,如前列腺增生，麻醉，术中补液较多及术后不习惯床上排尿等有关[12]。

综上所述,TEP目前已成为成人疝修补的首选术式，具有创伤小、美观、术后疼痛轻、恢复快、术后复发率低、双侧疝不需增加切口的优点， 是一种技术路线最为合理的后入路无张力疝修补术式。但是传统的TEP手术补片常需要固定，术中有出血和造成术后长期慢性疼痛的并发症，且使手术费用增加，不利于患者接受，我们采用巴德3DMax补片行免钉合手术，术中及术后并发症减少，且经济实用，值得广泛推广。

参考文献

[1]柳阳,沈方敏.腹腔镜下完全腹膜外疝修补术22例分析[J].浙江临床医学,2014,16(4)：613-614.

[2]Garg P,Nair-Shereef M.Mesh fixation compared to nonfixation in totalextraperitoneal inguinal hernia repair:a randomized controlled trial in anural center in India[J].Surg Endose,2011,25(10)：3300-3306.

[3]管建松,戎祯祥,郑小平,等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术学习曲线[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2012,6(4):943-946.

[4]曾高云，李超，赵芳．完全腹膜外腹腔镜疝修补术212例临床分析[J].吉林医学,2013,34(22)： 4498-4499.

[5]张瑞涛,闫国诚.腹腔镜下经腹膜前疝修补术与充填式无张力疝修补术疗效对比分析[J].陕西医学杂志,2014,43(10)：1302-1304.

[6] 王守先,刘忠诚,徐建,等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术解剖学标志的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(3)：186-188．

[7] Morales-Conde S, Socas M, Fingerhut A. Endoscopic surgeons preferences for inguinal hernia repair: TTEP, TAPP, or OPEN[J].Surg Endosc,2012,26(9)：2639-2643.

[8] 伍炜,黄生福,王群伟.腹腔镜下完全腹膜外补片植入术与开放无张力疝修补术的对照研究[J].中国现代普通外科进展,2012,15(4)：315-317.

[9] 余义,陆燕,夏梦楠,等.无钉合技术应用于经腹腹膜前腹股沟疝修补术29例[J].中华疝和腹壁外科杂志,2014,8(24)：169-170.

[10] 柳青婷,崔明，王世清,等.完全腹膜外疝修补术与经腹腹膜前疝修补术的临床疗效对比[J].中华疝和腹壁外科杂志,2014,8(3)：230-231.

[11] 邓跃文.经腹腹膜前疝修补术并发症分析[J].中华疝和腹壁外科杂志,2014,8(2)：144-145.

[12]刘继东,李德宁,鲍兴,等.两种腹腔镜腹股沟疝修补术临床疗效分析与术式选择[J].中华腔镜外科杂志，2014,7(24)：125-126.

(收稿：2015-11-05)

Applications Bard 3DMax patch-free stapling line totally extra peritoneal laparoscopic hernia repair treatment of 126 cases

Xi’an Central Hospital(Xi’an 710003) Huang Xin Shen YaweiZheng Chenet al

ABSTRACTObjective：To explore the Bard 3DMax patch-free stapling line clinical value of laparoscopic totally extra peritoneal hernia repair.Methods：The clinical data were retrospectively analyzed 126 patients undergoing TEP inguinal hernia surgery. Results：126 cases of patients, 123 cases of inguinal hernia were successfully underwent laparoscopic TEP,24 cases of intraoperative peritoneal tear occurred,3 cases of transit TAPP surgery. Which unilateral operation time 23～60 min, average 39min, bilateral 46～120 min,average 63 min.Bleeding 5～15 ml,average 10ml. The next day surgery patients were encouraged to get out of bed.Postoperative hospital stay 2～4 days,on average 2.3 days.After 13 cases had wound pain (10.3%),after 3～7 days can alleviate chronic pain after surgery does not appear. Postoperative seroma groin area in 18 cases (8.7%),occurred in patients with transverse sac of fluid through the puncture disappeared after treatment with oral medications,including eight cases (6.3%) patients in the lower abdomen transient paresthesia, urinary retention in 10 cases (7.9%),the ease again after catheterization.Wound infections and other complications.Were followed up for 6～24 months after surgery.Conclusion：Applications Bard 3DMax patch row free surgical stapling of TEP has surgical trauma,faster recovery,fewer complications,recurrence rate,should be widely applied.

KEY WORDSHernia,inguinal/surgery Laparoscopy/methods @3Dmax

【中图分类号】R657.8

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.015

*陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF068)