超声引导下甲状腺结节微波消融术围手术期处理

曲　明，杨　强，尹惠生，沈英俊，齐秀艳，崔　蓬，姜　璐



超声引导下甲状腺结节微波消融术围手术期处理

曲明，杨强，尹惠生，沈英俊，齐秀艳，崔蓬，姜璐

甲状腺结节；微波消融；围手术期处理

为探讨超声引导下微波消融术治疗甲状腺结节的围手术期处理方法，更好地预测手术耐受程度，提高手术安全性，预防和减少术中并发症的发生，制定合理的围手术期处理方案，以提高手术成功率，笔者回顾性分析了所在医院2011年07月—2014年12月收治的2200例甲状腺结节微波消融患者的临床资料，现就围手术期处理方法报告及讨论如下。

1　资料与方法

1.1一般资料笔者所在医院对2200例超声发现的甲状腺结节患者进行了微波消融治疗，男652例，女1548例；年龄21～78岁，平均（47.4±11.6）岁。合并高血压、糖尿病、支气管哮喘、既往有心梗病史患者256例，继发性甲亢患者7例，术中诊断甲状腺癌患者48例；2200例患者甲状腺结节共6820枚，其中钙化结节520枚，结节超声最大切面直径为5.2 cm，最小切面直径为0.3 cm。结节超声切面最大直径＞3 cm者［3.1～5.2 cm，平均（3.78±0.29）cm］2564枚（占37.6%），≤3 cm者［0.3～3.0 cm，平均（1.45±0.73）cm］4256枚（占62.4%）。

1.2方法（1）采用术前检查和处理方法。（2）术中处理方法。（3）术中并发症的处理方法。（4）术后处理方法。并按此方法进行讨论。

2　结果

微波消融治疗后随访3、6、12、18、24个月，甲状腺结节体积均有不同程度缩小，6037个结节完全消失。甲状腺结节微波消融术疗效确切，术前、术中及术后合理的围手术期处理，手术并发症发生率低于5%（110/2200），疼痛、血肿形成、高血压、迷走神经反射、气管痉挛等是常见的并发症。“低浓度低容量”麻醉法及“液体隔离带”的应用，有效减少了声音嘶哑等并发症的发生，初期发生率为0.55%（12/2200）。所有病例均未发生永久性声音改变，无食管烧伤、气管食管瘘等严重并发症，无甲状腺功能损害及甲状旁腺功能损害。

3　讨论

3．1术前检查和处理甲状腺位置特殊，毗邻关系复杂，且自身体积较小，无论是传统开放性手术、腔镜甲状腺切除、无水乙醇注射还是热消融技术手术风险均较大，都会产生一定的并发症。尤其是继发性甲亢、高血压、糖尿病、支气管哮喘、既往有心梗病史以及其他高敏体质患者，更易发生并发症，甚至严重并发症。所以术前检查和处理十分重要。

3.1.1一般患者的术前准备治疗前常规检查凝血项目、甲状腺功能及相关甲状腺组织自身抗体、传染病八项等。常规甲状腺高频超声检查明确结节部位、数量、大小、有无钙化及囊性变、有无可疑淋巴结转移等情况。详细询问病史明确有无心脏支架、起搏器植入、有无甲亢、高血压、冠心病、支气管哮喘等；对病情复杂、合并其他器官疾病者须邀请相关科室会诊。术前常规肌肉注射甲氧氯普胺预防恶心、呕吐；地塞米松5 mg静推减轻组织水肿及不良反应；术前备用氨茶碱、乌拉地尔、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品等急救药品；除颤仪、吸痰器备用。手术全程均在心电监护下进行。

3.1.2继发性甲状腺功能亢进患者的术前准备对于继发性甲状腺功能亢进患者，不要急于手术治疗，根据术前T3、T4、TSH水平，给予抗甲状腺药物治疗，如丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑等，并口服复方碘溶液5～7 d，3滴开始口服，逐顿或逐天增加剂量；病史较长者，可适当延长服碘天数。完善心电图、心脏超声等检查，予以口服普萘洛尔、富马酸比索洛尔等β受体阻滞药控制心室率。待患者情绪稳定、睡眠良好、心率＜90次/分、基础代谢率＜+20%后，再行手术治疗。

3.1.3特殊患者的术前准备对于合并高血压、糖尿病患者，术前常规监测血压、血糖，继续口服降压、降糖药物或皮下注射胰岛素，将血压控制于160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内，空腹血糖控制于11.2 mmol/L以内，无头晕、头痛，无胸闷、憋气等不适症状时再行手术治疗。

对于高敏体质患者，术前避免接触过敏源，并行利多卡因试验。备用氨茶碱、地塞米松、甲强龙、肾上腺素、阿托品等急救药品；除颤仪、气管插管备用。

对于金属植入物患者，心脏装有金属支架尤其是安装了起搏器的患者，通常使用微波消融代替射频消融，以免引起心电紊乱不慎发生意外，如果患者曾经做过颈椎手术并植入了金属钢板或螺钉，微波消融也必须慎用。

3.2术中处理

3.2．1麻醉方法和部位超声引导下以1%利多卡因溶液分别麻醉皮肤穿刺点、穿刺路径、甲状腺包膜周围、颈动脉鞘与甲状腺体间隙；对位于腺体中、下极后方（气管、食管沟，喉返神经区）的甲状腺结节，尽量采用“低浓度低容量”麻醉法（内含0.25%～0.5%的利多卡因溶液＜5 ml），穿刺针头从甲状腺侧方进针，再进入甲状腺后方，边进针边注入少量麻药，使甲状腺腺体“上抬”，针头再进入甲状腺后内侧的真假包膜之间，注入麻药。而对于靠近气管的腺体中、上1/3交界以上的结节，也采用“低浓度低容量”麻醉法从气管前外侧方进针，进行麻醉；对于峡部的甲状腺结节，结节前方即靠近颈前肌群侧疼痛敏感区采用1%利多卡因溶液麻醉并隔离，结节后方即靠近气管侧采用“低浓度低容量”麻醉法。

3.2．2“液体隔离带”法依甲状腺结节位置的不同在超声引导下对甲状腺前包膜与颈前肌之间、甲状腺外侧包膜与颈动、静脉之间、甲状腺内侧包膜与气管之间、甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域以及与食管和甲状旁腺之间注射含0.25%～0.5%利多卡因生理盐水溶液10～20 ml，如需追加液体，则再注入生理盐水即可，形成液体隔离带，使甲状腺与上述结构彼此分离，以保护颈前肌群、颈动脉、喉返神经、甲状旁腺、食管和气管。结节位置不同，方法也不同：（1）甲状腺结节位于腺体中下极时，通过腺体外侧下极准确地将针尖刺入气管与甲状腺真假包膜之间，同时避免刺穿气管，使含有结节的中、下极腺体上抬，向外、向上移动，将甲状腺结节与气管、食管、喉返神经等分隔开。（2）甲状腺结节位于腺体中上极及峡部靠近气管时，从气管前方穿越峡部最薄处，将隔离液注入甲状腺真假包膜之间，形成“月牙”状宽大隔离带，保护气管、食管及喉返神经免受热损伤。（3）对直径≥3 cm位于腺体下极、后方、内侧近气管食管沟处的占位性病变，消融时往往需要分几个层面进行。为避免在较长时间消融时产生的热量损伤毗邻组织（特别是喉返神经），要注意在调换消融层面时，间断性再向甲状腺后、内侧间隙内注入适量的生理盐水（常温即可）。一方面可避免先前注入的“隔离液”沿组织间隙扩散及部分吸收而引起的“间隙”变小或消失；另一方面可进一步认清甲状腺的内侧和后包膜等边界；再者可间断性给周围组织（尤其喉返神经）降温。

3.2．3穿刺活检以针体轻便的美国PRE Tru-Cut型弹射式切割针穿刺结节，获取组织学诊断标本。遇甲状腺结节钙化或甲状腺结节质地较硬时，需从不同平面或不同角度穿刺甲状腺结节，获取尽可能多的标本；如甲状腺结节靠近气管或颈动脉时，需后退穿刺针，不必强求取得满切槽标本，以免损伤气管和颈动脉。对彩色多普勒血流显像（CDFI）显示穿刺路径上血流信号丰富或者腺瘤滋养动脉丰富者，将微波消融针穿刺到相应的彩色信号处将其凝固以减轻切割式活检导致的出血［1］。

3.2．4穿刺路径根据甲状腺结节的位置及数量，小尖刀刀尖在相应颈侧方戳开1～2 mm小孔，作为穿刺点；我们多采用由颈外侧向内侧穿刺，此方法简单易行，超声显示器中能看到消融针的整个长度及针尖位置并以最小的热量接触危险三角，其中包括喉返神经、气管及食道。消融针尽量穿过一定距离的甲状腺实质，便于针具固定，减少负损伤，同时消融效果确切；对于多发结节，在超声引导下调整穿刺针的方向，或重新选择穿刺点，进行微波消融。

3.2．5启动消融对于≤5 mm的甲状腺小结节，可采用单点消融的方法。将消融针放置在结节的中央部位，不变换消融点，消融范围完全覆盖结节大小，一次性彻底消融。对于＞5 mm的甲状腺结节，采用变换消融点，多部位重叠消融，直至消融范围完全覆盖结节区。各消融区边缘的重叠区域控制在3～5 mm范围内，避免出现过度消融影响结节吸收或遗漏消融区域，导致消融不完全。同时在多点位重叠消融时，应该遵循由深及浅、由远及近的消融顺序，避免消融过程中强回声掩盖消融针的位置，造成负损伤或消融不全。

3.2．6甲状腺良、恶性肿瘤及含有钙化肿瘤的消融特点根据结节大小，微波输出功率一般为30～45W，对结节直径≤6 mm者，功率设在20～25 W为宜；单点消融时间20～40 s不等。根据患者甲状腺结节的大小、位置、数目选用合适波段的微波消融针（例如3 mm或5 mm），结节超声切面最大直径≥1.5 cm且位置远离危险三角区者（即甲状腺腺体内侧缘与气管、喉返神经交界区域），一般选用最大微波发射段长5 mm微波消融针；结节超声切面最大直径≤1.5 cm或结节最大直径＞1.5 cm且靠近气管位置特殊者，可选用最大微波发射段长3 mm微波消融针；并根据个体情况选择单次或多次微波消融；若结节内伴有囊性变时，可先行囊液抽吸再进行消融治疗。总的消融时长因结节大小、数目、位置而异，直径2 cm左右的结节通常需要3～5 min，2 cm以上的结节通常是直径每增加1 cm，消融耗时延长2～3 min，含胶质液体的结节比实性结节消融耗时多，而且胶质含量越多耗时越长。

在手术中会碰到以下情况：（1）肿瘤巨大；（2）腺体和结节界限不清，腺体密度低，与周围组织界限不清；（3）肥胖患者；（4）双侧均有巨大或多个肿瘤、消融时间长、局麻药剂量所限；（5）双侧巨大或多发结节的高龄、体质差同时合并高血压等心肺疾病，不能长时间耐受手术者；（6）消融过程中产生气体，短时间不能消散，影响视野，遮盖原有肿瘤的范围、界限和消融电极针尖的确切位置。在保证患者生命体征平稳的基础上，采用两次消融的办法（1次/d或1次/2 d），尽量缩短手术时间、减少患者痛苦，保证消融效果；消融后彩色多普勒超声显示消融区的彩色血流信号完全丧失，而未消融的正常甲状腺腺体区域血流信号仍旧。

对于疑为甲状腺癌的结节消融时，在确保癌结节本身被彻底灭活的前提下应努力减少癌细胞的逃逸、脱落种植。例如穿刺针道的处理：在常用功率下（25～35 W）3～5 s即可将针道周围的组织灭活。因针道周围的肌肉组织、筋膜间隙及皮下组织等组织比较鲜活，含离子较多，瞬间即可灭活针道周围细胞。

对于含有钙化的结节进行消融时，在钙化的内、外侧及四周分别予以消融，并且将消融时间加倍。经过临床证明，大钙化区、密集钙化区消融时，微波离子震荡效能降低，为达到临床效果，需将消融时间加倍。

对疑为恶性的甲状腺结节，在相同功率下，消融时间为良性肿瘤时间的2倍甚至更长，将消融后疑为恶性肿瘤的结节再次穿刺取病理，或病理证实甲状腺癌后，再行甲状腺癌改良根治术，术中将肿瘤纵行剖开，肉眼观标本成“干化”“硬化”状态，远没达到炭化程度；原因可能为：甲状腺恶性肿瘤的组织密度较良性瘤体大、所含离子较良性瘤体少及相当一部分含有钙化灶等因素，这些均可影响消融效果。

3.2．7微波消融的有效性及检测手段的选择热能使甲状腺肿瘤细胞及其间质内血管发生蛋白质凝固坏死，脱水效应令组织变硬，坏死的组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失［1］。结节体积的大小、腺体本身的纤维化或钙化，甲状腺结节的炭化程度均影响到坏死组织的消失。对2200例患者进行术后随访24个月，6037个结节完全消失；在消融术后疗效观察中，超声、增强CT或MR检查是术后影像学随访的主要手段［2-4］。术后超声造影可精确反应消融区的毁损程度及日后是否复发。笔者的体会是对以下类型要进行选择性超声造影：（1）多发且体积较小的甲状腺结节；（2）边界欠情，形态不规则的甲状腺结节；（3）腺体与结节密度接近，显示不清。通过超声造影，清晰地观察坏死病灶的消散情况及有无新生血管形成。但超声造影造价高、时间长、增加机体代谢负担。

＞2 cm的甲状腺结节体积较大，为避免消融不完全，除观察血流是否消失外，消融结束时用活检枪穿刺进行活检，来明确消融及炭化程度，如消融不完全，予以局部再次消融。观察消融后即刻穿刺活检标本，消融程度如何及炭化情况；病理科显微镜下观察组织细胞变性、凝固及坏死情况；标本肉眼观可见颜色变白、灰白、浅褐色或淡黑色，光镜下见细胞变性，凝固、坏死、细胞核变小、固缩。对甲状腺结节消融后即刻行组织穿刺特别是＞3 cm的甲状腺结节，从上、中、下不同平面多取组织，可以通过观察消融后穿刺标本来总结调整消融功率及时间，既能保证完整消融，又不至于炭化，而影响甲状腺坏死病灶缩小、消失时间，具有重要的临床意义，相比超声造影更确切、更直观、更经济。这就要求操作者对不同大小、性质的结节，在消融“时间”和消融“功率”方面进行大量的研究总结工作。笔者经过数千枚不同情况结节的上述系统研究，已总结出非常方便的“时间”和“功率”方面的区间，很多病例在消融时即可判断消融是否彻底，多数不需临时做快速病理检查；对巨大或特殊情况的结节，消融后用“活检枪”即刻取组织行常规病理检查即可，取得了非常好的效果。

3.3术中并发症的处理

3.3.1术中迷走神经反射引起的并发症患者术中精神紧张，术前禁食水、术中恐惧出汗较多导致血容量减少，以及空腔脏器扩张等反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生［5］。临床表现为血压迅速下降（＜90/60 mmHg）、心率进行性减慢（＜50次/min）、头晕、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等，可伴有胸闷、气短，严重者出现意识模糊、神智丧失。一旦患者发生迷走神经反射，要立即停止消融操作，减轻对患者的刺激。快速滴注平衡盐等以维持有效循环血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.25～1.0 mg静脉注射；若血压减低（收缩压＜80 mmHg），给予多巴胺5～20 mg静脉注射，如不缓解可重复给药，必要时可持续微泵注入多巴胺维持正常血压；或加用麻黄素、肾上腺皮质激素等。持续心电监护，严密监测患者的心率、血压、面色、神智变化。病情急剧变化者要做好气管插管的准备。同时积极安慰患者，消除其焦虑心理等其他诱因。

3.3.2术中血压升高的处理血压升高的可能原因为：（1）精神因素。多数患者对手术都有应激反应的出现，可导致体内儿茶酚胺分泌增加，出现心率增快、血压升高。（2）迷走神经阻滞。术中局麻药物弥散致使迷走神经易被阻滞，引起交感神经相对兴奋有关，而导致心律和血压的升高。（3）体位的影响。由于甲状腺手术的特殊体位使患者感到头晕、颈部不适、呼吸不畅（特别是牵拉气管的时候）而引起来一系列体内代偿反应的结果。（4）镇痛不全。镇痛不全和牵拉反应时是血压升高的主要原因［6］。高血压患者如术中血压高于180/100 mmHg，需要药物干预，予以乌拉地尔25 mg静脉滴注，必要时可重复给药；对于无高血压病史患者，术中应用降压药物要适量缓慢滴注，并频繁监测血压，血压开始下降后停止继续用药，否则容易引起心率减慢、神志模糊，甚至心源性休克等。

3.3.3术中疼痛的处理疼痛是甲状腺微波消融治疗最常见的并发症，多数可以忍受无须处理，停止消融疼痛即可缓解；但少数患者疼痛较严重，需要处理或中止治疗。对甲状腺上极结节进行消融时，在甲状腺腹侧被膜外与颈前肌群间注射1%利多卡因溶液，疼痛可缓解。而甲状腺后方近气管食管沟喉返神经处，疼痛可耐受，只需极低用量的低浓度麻药，甚至无须注射麻药。

3.3.4术中气管痉挛的处理近期有上呼吸道感染、长期吸烟、有哮喘病史及高敏体质的患者是气管痉挛发生的高位人群，其促发因素包括手术刺激、机械刺激、刺激物受体反应等。术中发生气管痉挛的原因很多，如手术中操作粗暴、手术时间过长、刺激过多、药物过敏、颈部过伸以及麻醉不充分都可发生气管痉挛［7］。气管痉挛发生时常伴有小支气管痉挛和肺水肿，临床上出现发绀、呼吸困难、烦躁不安、动脉血氧饱和度迅速下降。在恢复通气的同时，应立即使用镇静药（如地西泮10 mg肌肉注射）和解除气管痉挛的药物（如地塞米松10～20 mg静脉推注及氨茶碱0.125～0.25 g静脉注射），或应用麻黄素、肾上腺皮质激素等。同时注意准备气管插管等物品。

3.4术后处理术后局部压迫，适当对症治疗如止血、止痛、消肿等，抗生素应用1～2次或无须应用。对于年老体弱、合并心、肺、脑等多种疾病的老年高龄患者，予以心电监测、氧气吸入等处置。指导患者少食含碘食品、忌油腻及辛辣刺激性食物。

总之，超声引导下甲状腺结节微波消融手术风险大、并发症多。但笔者体会，按上述原则进行围手术期处理，必将减少并发症及病死率，使患者平稳度过手术期。

［1］章建全，马娜，徐斌，等.超声引导监测下经皮射频消融甲状腺腺瘤的方法学研究［J］.中华超声影像学杂志，2010（19）：861-865.

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［5］郭晓平，梅静.心导管介入治疗血管迷走神经反射相关因素及护理进展［J］.当代护士，2010（8）：17-19.

［6］赵钰.甲状腺手术中出现高血压原因分析［J］.中国实用医药杂志，2010（5）：140-141.

［7］杨威.甲状腺术中气管痉挛8例临床分析［J］.右江民族医学院院报，2005，20（5）：664.［2015-12-16收稿，2016-01-14修回］

［本文编辑：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.009

264002山东烟台，解放军107医院甲乳外科（曲明，杨强，尹惠生，沈英俊，齐秀艳，崔蓬，姜璐）