剖宫产瘢痕妊娠治疗后再次阴道大出血行雌孕激素序贯治疗1例并文献复习

单锦妹

(江苏省盐城市第三人民医院 妇产科,江苏 盐城,224001)



病例报告

剖宫产瘢痕妊娠治疗后再次阴道大出血行雌孕激素序贯治疗1例并文献复习

单锦妹

(江苏省盐城市第三人民医院 妇产科,江苏 盐城,224001)

关键词:剖宫产; 瘢痕妊娠; 阴道大出血; 雌激素序贯治疗

随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产术后瘢痕妊娠的发病率也呈上升趋势。目前关于剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗方法较多，但仍无统一标准。现将本院收治的1例剖宫产术后瘢痕妊娠介入治疗后再次大出血行雌孕激素序贯治疗成功的患者的治疗体会报告如下。

1临床资料

患者，32岁，因“子宫瘢痕妊娠介入术后34 d阴道大出血”于2013年03月27日第2次入院。患者平时月经规则，月经量中等，无痛经史。2000年因“社会因素”于乡镇卫生院行剖宫产术，末次月经2012年12月25日。2013年02月13日因诊断“早孕合并瘢痕子宫”于乡镇卫生院行药物流产术，术后持续阴道少量出血，术后10 d复查B超提示“宫腔残留”，于当地卫生院行清宫术。清宫术中突然阴道大出血，伴血块，达1 200 mL左右，于2013年02月23日急诊入院。入院检查示体温36.7 ℃,血压90/60 mmHg,妇检示阴道内大量积血块；宫颈:光，口闭；子宫:增大如孕3月大小；附件:(-)。超声提示:宫腔内见90 mm×56 mm不规则稍强回声(子宫下段为主)。查血HCG为8 265 IU/L,诊断为子宫瘢痕妊娠并大出血，立即行双侧子宫动脉栓塞术，并予米非司酮治疗，术后阴道出血减少，定期复查血HCG呈下降趋势。术后12 d复查血HCG为1 517 IU/L,超声提示子宫下段见40 mm×23 mm低回声，患者拒绝进一步治疗，自动出院。2013年03月27日因“再次阴道大出血五时”入院，追问病史，患者介入术后，阴道一直淋漓不尽。妇检示外阴(-)；阴道:中等量积血块；宫颈:光，口闭，宫颈管1 cm长，穹窿饱满；子宫:中位，呈哑铃状，压痛(±)；附件:(-)。超声提示:宫腔线尚清晰，宫体下部见范围71 mm×45 mm杂乱回声，边界不清，彩色多普勒未见明显血流，血HCG为28.83 IU/L,入院诊断为子宫瘢痕妊娠并大出血、失血性贫血，入院后行阴道后穹窿纱布填塞、止血、抗感染等治疗，同时予戊酸雌二醇1 mg,3次/d,促进创面修复，米索前列醇600 μg塞肛软化宫颈，促进子宫收缩，促进血块排除。入院第2天予粗盐腹部湿热敷，康妇消炎栓活血化瘀等治疗，阴道出血逐渐减少。入院第5天复查血HCG为10.64 IU/L,超声提示宫体下部见36 mm×25 mm不均质回声。入院第10天复查血HCG为3.27 IU/L,超声提示宫体下部见18 mm×20 mm不均质回声，阴道出血停止，改戊酸雌二醇1 mg,3次/d,共3 d。入院第14天复查血HCG为正常，超声提示子宫内膜线居中，未见异常回声，改戊酸雌二醇1 mg,1次/d,予出院。自阴道出血停止11 d后加用醋酸甲羟孕酮10 mg,连用10 d停药，月经复潮，量中等,6 d干净，复查超声未见异常，血HCG正常水平，肝功能正常。月经复潮后再次予雌孕激素序贯治疗1个周期，患者月经周期、经期正常，月经量中等，无痛经，随访半年，未见异常。

2讨论

目前认为剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的发生与胚胎侵入受损的剖宫产瘢痕部位有关，剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤，瘢痕修复后成了日后瘢痕妊娠的主要易感因素。若手术时子宫下段形成不良，则更易造成瘢痕愈后不良，再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠[1]。SCP患者症状可出现在孕5～16周，但早期症状往往不明显。有资料[2]显示大约16%的患者伴有轻度或中度下腹痛，在9%的患者中，下腹痛为其仅有的表现，另有37%的患者无明显临床表现，但其妊娠结局却极为凶险，可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可导致孕妇死亡。

诊断CSP应结合患者病史、妇科检查、血HCG水平及影像学检查。影像学检查中，经阴道超声及MRI对于诊断具有重要参考价值，表现为子宫腔空虚、宫颈管空虚、子宫峡部的前壁见孕囊或混合回声，以及膀胱与孕囊或混合回声间缺少子宫肌层。由于严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀胱，故对可疑病例行膀胱镜检查可以避免膀胱的穿刺，宫腔镜能够清楚发现子宫下段妊娠组织，可用于鉴别宫颈妊娠，腹腔镜对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据，并能在诊断的基础上立即采取治疗。CSP治疗的主要目的是在破裂前杀死胚胎，去除妊娠囊，预防大出血并保留女性生育功能。目前在治疗上尚无统一标准，应根据患者的年龄、症状、体征、血HCG水平、超声表现、既往的手术情况，有无保留生育功能的意愿选择个体化的治疗方案，包括期待治疗、手术疗法、介入疗法、药物疗法等。

对于大多数的CSP患者，在经过3～9月治疗后其症状完全消失。本病例经过双侧子宫动脉栓塞术+米非司酮治疗，血HCG下降至28.83 IU/L。1个月后，月经复潮时再次发生阴道大出血，分析其原因为剖宫产切口瘢痕部位子宫内膜及肌层变薄，胚胎残留、机化，诱发子宫内膜炎，影响子宫复旧，可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。雌激素可促进子宫平滑肌细胞增生和肥大[3],使肌层增厚，增进血运，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性和收缩力，还可使子宫内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生，子宫颈管内膜在雌激素的作用下使宫颈的腺体上皮细胞增生，故作者建议在采取各种方法治疗CSP的同时，加用雌孕激素促进子宫内膜增生，防止晚期再次大出血。本病例给予雌孕激素序贯治疗2个月，既达到止血的目的，又恢复正常月经，随访半年无异常。

参考文献

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[3]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:20.

收稿日期:2015-12-16

中图分类号:R 713.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-200-02

DOI:10.7619/jcmp.201615077