中国北方人群多发性硬化的临床与MRI特点研究

李天然, 肖　慧, 李胜军, 黄楚恒, 卢光明

(1. 解放军总医院第一附属医院 放射科, 北京, 100048; 2. 南京军区福州总医院放射科, 福建 福州, 350002;3. 济南军区济南总医院 神经内科, 山东 济南, 250001;4. 解放军福州总医院第一附属医院 内科, 福建 莆田, 351100;5. 南京总医院 医学影像科, 江苏 南京, 210000)



中国北方人群多发性硬化的临床与MRI特点研究

李天然1, 4, 肖慧2, 李胜军3, 黄楚恒4, 卢光明5

(1. 解放军总医院第一附属医院 放射科, 北京, 100048; 2. 南京军区福州总医院放射科, 福建 福州, 350002;3. 济南军区济南总医院 神经内科, 山东 济南, 250001;4. 解放军福州总医院第一附属医院 内科, 福建 莆田, 351100;5. 南京总医院 医学影像科, 江苏 南京, 210000)

摘要:目的回顾性分析中国北方人群MS的临床特点与MRI影像表现。方法回顾性分析117例MS患者临床资料，分为视神经脊髓组(OSMS)42例和经典多发性硬化组(CMS)75例。比较2组患者临床特点、MRI表现和EDSS评分。结果OSMS患者脑脊液中白细胞数量显著高于CSM患者(P<0.05)。MRI显示2组脊髓病灶数量差异有统计学意义(P< 0.05)。MRI显示CMS脊髓病灶为沿着脊髓长轴分布，且脊髓肿胀。OSMS脊髓呈萎缩状态。5年EDSS评分显示OSMS显著高于CMS (P< 0.05)。1～5年OSMS复发率明显高于CMS患者。结论OSMS发病率高于西方患者。

关键词:多发性硬化; 经典型多发硬化; 脊髓型多发硬化; 核磁共振

多发性硬化(MS)是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，以脑白质脱髓鞘为主要特征。研究[1]表明，不同种族和地域的人群易感性存在差异，发病原因、临床表现、受累神经系统的部位和预后也存在差异。有研究[2-3]表明，在亚洲，多发性硬化更易累及视神经和脊髓，脊髓受累率可达到66%，病情进展较迅速，脑脊液中寡克隆带(OB)阳性较少。

2001年中国科研工作者提出了多发性硬化的分型标准，根据疾病临床过程将多发性硬化分为复发缓解型、原发进展型、继发进展型、良性和恶性型多发性硬化[4]。在亚洲人群中，复发缓解型又被分为2个亚型：经典型多发性硬化(CMS)与西方典型的多发性硬化具有相同的临床表现特点，另一种亚型是视神经脊髓型多发性硬化(OSMS)，主要表现是视神经脊髓炎[5]。本课题组收集中国长江以北人群多发性硬化性患者的临床资料和MRI资料进行分析，总结其临床特点以及MRI影像学特点。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析117例患有MS的患者资料，女66例，男51例，15～71岁，平均年龄(35.9±11.8)岁，病程0.5～26年，平均(3.9±3.6)年，MS诊断标准符合McDonald 2005标准(修订版)[6-7]。患有干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血管炎、恶性肿瘤、人T细胞白血病病毒1型、人免疫缺陷病毒造成感染的患者排除在本研究之外。所有患者均来自于长江以北省份。

1.2MS临床分型

患者根据疾病过程(复发缓解型和原发进展型)和病灶的位置进行分类[8]。MS复发缓解型定义为神经系统功能失调，持续恶化至少24 h，无论缓解是部分性的或完全性的，定义为复发，在复发开始的1月内出现的症状是同一次复发的一部分。病情连续性渐进恶化，无急性发作，观察至少6个月，定义为原发进展型[9]。

依赖于病灶累及的位置，患者区分为视神经脊髓型(OSMS)和经典型多发性硬化(CMS)[5]。以中枢神经系统病灶为主，包括大脑和脑干的病灶被划为CMS；病灶位于视神经和脊髓为主的被分为OSMS，在视神经和脊髓病灶基础上，患者合并有少量的脑干的病灶也被分类为OSMS[10]。视神经脊髓炎(NMO)是比较罕见的神经感染症状与多发性硬化需要进行鉴别，鉴别诊断依据多中心研究结果拟订的标准[11-13]，有如下表现的更应诊断为视神经脊髓炎: ① 血清NMO-IgG抗体阳性; ② 女性患者更多见; ③ 视神经脊髓炎可发展成横断性脊髓炎; ④ 视神经脊髓炎患者初始症状为视神经炎。

1.3临床体征与实验室检测结果

记录患者年龄、性别、首发临床症状、体征、神经系统病灶位置以及复发缓解周期。脑脊液检查结果包括寡克隆带(OB)、白细胞和总蛋白含量。分析诱发电位数据。应用扩大失能状态量表(EDSS)分数对失能程度进行评估[14]。

1.4脑和脊髓MRI检查方法

MRI包括常规T1WI、T2WI、FLAIR序列和弥散DWI成像。MRI对MS的诊断根据欧洲发布推荐标准[15]，影像检查需要行Gd-DTPA增强扫描，对脑和脊髓进行动态增强扫描。本组病例均为高场强MR进行扫描，场强1.5～3.0 T MR扫描仪。

1.5统计学方法

所有的统计分析用SPSS软件来完成，对临床症状、体征、脑脊液实验室检查、MRI表现、诱发电位、EDSS、复发频率等结果在两组CMS和OSMS之间进行比较分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1MS分型和临床表现

117例MS患者纳入研究中，75例(64.1%)为CMS型，42例(35.9%)为OSMS。6例患者(5%)为原发进展型MS，111例患者(95%)为复发缓解型MS。最常见的首发症状和体征为力弱(76.92%)，感觉缺失(66.7%)，视物模糊(56.41%)，括约肌功能障碍(43.59%)，感觉异常(33.3%)，共济失调(29.91%)，眼球震颤(24.77%)，构音障碍(10.26%)，复视(6.83%)。见表1。

2.2脑脊液检查结果

83例MS患者中，24例OSMS和59例CMS进行了脑脊液的白细胞计数检查，85例MS患者包括24例OSMS，61例CMS，患者均在发病1个月内行腰穿对脑脊液内总蛋白含量(TP)进行检查，44例MS患者包括11例OSMS和23例CMS行脑脊液寡克隆带检查。脑脊液中白细胞检查结果显示，OSMS患者的脑脊液白细胞计数为(6.92±0.86) 个/μL，显著高于CMS患者的(4.19±0.56) 个/μL(P=0.03)。OSMS患者脑脊液总蛋白含量为(482.83±94.69) mg/L, 高于CMS患者的(399.80±88.74) mg/L。脑脊液中寡克隆带(OB)检测结果显示, 11例OSMS患者中有5例OB呈阳性，为(45.45±10.23)%, 23例CMS中有6例OB呈阳性，为(26.07±5.71)%, OSMS和CMS的OB的阳性率无显著差异(P=0.25)。

2.3MRI检查结果

63例MS在发病后1周内进行了脊髓的MRI检查，包括34例OSMS，29例CMS，将其中存在融合性的3个或超过3个脊椎节段病变进行统计分析。34例OSMS中，有32例存在融合性的3个或超过3个脊椎节段病变(94.12%)。29例CMS中，有14例存在融合性的3个或超过3个脊椎阶段病变(48.22%)。63例MS患者行Gd-DTPA增强检查，34例OSMS中17例病灶存在强化(50%)，29例CMS中10例病灶存在强化(34.48%)，OSMS患者的强化的阳性率高于CMS患者。

CMS的MRI影像表现主要包括侧脑室周边、额叶及半卵圆中心脑深部白质区圆形、斑片状异常信号影，侧脑室周围病灶呈垂直于侧脑室分布，呈现“直角征”，常规MRI也可以显示CMS患者位于灰白质交界处病灶。脊髓MRI显示CMS患者的病灶沿着脊髓长轴分布，且在初始发病时脊髓肿胀。病灶信号异常，呈条状、菱形模糊的沿着脊髓长轴分布的片状异常信号影。

OSMS脊髓MRI显示病灶集中在颈髓和胸段脊髓，沿着脊髓长轴分布，在OSMS患者脊髓萎缩是最常见的MRI表现。T1WI呈轻度的低信号，T2WI呈明显的高信号影，边缘比较清楚，FLAIR序列上和DWI序列呈高信号影。

脑部病变两种类型的区别在于，CMS病灶常常由侧脑室周边扩展至脑深部白质，而OSMS的少数脑部病灶仅限于侧脑室周围及脑干。CMS和OSMS患者在增强的MRI图像上病灶早期显示不均一的结节样强化，从几天到几周后病灶显示呈环状增强，治疗后病灶呈快速变化。

2.4诱发电位检查结果

体感诱发电位(SEP)检查结果显示，19例OSMS有6例异常(31.67%)，47例CMS患者有20例异常(42.55%)。脑干听觉诱发电位(BAEP)检查，包括18例OSMS患者、42例CMS、18例OSMS有2例BAEP异常(11.11%)，42例CMS有12例BAEP异常(28.57%)。视觉诱发电位(VEP)检查，包括24例OSMS、50例CMS、24例OSMS有16例VEP异常(56.0%)，50例CMS有28例VEP异常(59.5%)。

2.5失能程度EDSS评估

44例患者5年的临床资料，包括12例OSMS，32例CMS，患者发病5年后的EDSS评分比较，OSMS患者的评分为(2.42±0.90)，显著高于CMS患者的(1.50±0.88)(P<0.01)。

2.6复发次数

收集44例患者5年随访资料，在排除了原发进展型多发性硬化和随访小于1年的患者后，分别计算了5年内的平均每年的复发缓解型OSMS和复发缓解型CMS的复发次数。见表2。1～4年2组患者复发次数有逐渐下降的趋势，CMS患者的复发次数高于OSMS患者，第5年2组复发次数有增加的趋势。

3讨论

多发性硬化(MS)是一种神经系统自体免疫性疾病，是中青年人中常见的引起非创伤性失能的神经系统疾病之一。MS的临床过程可以分为缓解进展型、原发进展型、继发进展型和进展复发型，以及良性和恶性MS[4]。有研究者[5]将亚洲人群的MS只分为两种类型，主要根据临床表现分为视神经脊髓型(OSMS)和经典型多发硬化(CMS)。研究[1]发现多发硬化的类型与环境因素明显相关，西方社会更为常见。在亚洲OSMS在MS中所占的比例较高，与西方白种人群不同[16]。然而，即使在亚洲，CMS和OSMS发病率报道也不一致，2009年1493例患者研究结果显示57.7%被划分为CMS，16.5%被分为OSMS类型[17]。在台湾的MS患者中OSMS占56%。

在本研究中，所有的患者均来自于长江以北省份。中国北方患者中，35.9%患者为OSMS，64.1%患者为CMS，该结果与台湾的研究较接近，OSMS比例明显高于日本学者研究结果[17-18]。根据国内的分类标准，本组资料仅有5%的患者是原发进展型MS[18]，与西方超过30%多发硬化患者是原发性进展型不同[19]，这表明地域和人种确实存在着发病类型的差异。OSMS和CMS患者最常见的首发的临床症状和体征均为肢体的力弱，在OSMS中，无1例有复视、构音障碍，只有2例有眼球震颤，而首发症状中有眼括约肌症状者，OSMS显著高于CMS组。

OSMS组脑脊液中白细胞数量高于CMS组，表明OSMS患者有一个急性的炎症过程，控制炎症可能是OSMS患者优先选择的治疗方案。有报道[16]认为OSMS患者的脑脊液中蛋白含量高于CSM患者。在本组资料中，OSMS患者脑脊液中蛋白含量高于CMS组患者，但差异无统计学意义。OB是诊断MS一项非常重要的指标。在本研究中，无论在OSMS中，还是在CMS中，OB阳性所占的比例都远远低于高加索人种，这表明在中国北方人群的MS的诊断中，OB不敏感。也有研究[20-22]认为，这种差异可能提示东西方国家的MS患者的免疫反应遗传背景的不同。

MRI在诊断和评估MS中占有重要的地位。MS的诊断标准加入了MRI的内容，使得MS诊断更早和更加精确[23]。MRI表现为侧脑室周围前角线状或长椭圆形病灶是MS特点，沿着脊髓长轴分布，累及3个或更多的脊髓节段更常见于OSMS患者[24]。在本研究中，部分CMS患者也有沿着脊髓长轴走行的病灶，表明在亚洲人群中在OSMS和CMS累及脊髓的程度于范围存在着不同。MRI可以评估血脑屏障的变化，监视疾病的进展与评估治疗效果。MRI增强扫描结果表明，活动性病灶导致血脑屏障破坏出现增强表现，这是MS的特征性表现。本研究中指证发现在CMS患者仅有很少病灶位于灰白质交界处，也有研究[25]报道皮质病灶与残疾程度和认知障碍有关。

对于MS来说，诱发电位能够检出亚临床病灶，协助早期诊断。在本研究中，敏感性最高的是VEP，最低的是BAEP，这同患者的初始症状中脑干的累及比较少相一致。MS最显著的临床特征就是复发，对OSMS和CMS患者的复发次数进行了比较，发现在发病第1～5年OSMS患者的复发次数都高于CMS患者。EDSS评分结果显示，OSMS失能程度更快，这可能是早期诊断和早期干预的重要信息。

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Clinical features and MRI features of multiple sclerosis in people in north China

LI Tianran1, 4, XIAO Hui2, LI Shengjun3, HUANG Chuheng4, LU Guangming5

(1.DepartmentofRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100048; 2.DepartmentofRadiology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,FuJian, 320025; 3.DepartmentofNeurology,JinanGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand,Jinan,Shandong, 250001; 4.DepartmentofInternalMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofFuzhouGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Putian,Fujian, 351100;5.MedicalImagingDepartment,NanjingGeneralHospital,Nanjing,Jiangsu, 210000)

KEYWORDS:multiple sclerosis; conventional multiple sclerosis; spinal cord multiple sclerosis; magnetic resonance imaging

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze clinical characteristics of MS and MRI manifestation in people in north China. MethodsClinical materials of 117 patients with MS were analyzed retrospectively, and they were divided into optic nerve spinal multiple sclerosis group (OSMS,n=42) and classical multiple sclerosis group (CMS,n=75). Clinical characteristics, MRI manifestation and expanded disability status scale (EDSS) score were compared between the two groups. ResultsWhite blood cells of OSMS patients were significantly higher than that of CMS patients (P<0.05). The MRI showed that there was significant difference in number of spinal cord lesions between two groups (P<0.05). MRI showed that CMS spinal cord lesions were distributed along the long axis of the spinal cord. Spinal cord in patients with OSMS atrophied. The EDSS score in 5 years was significantly higher in patients with OSMS than patients with CMS (P<0.05). Relapse rates of patients with OSMS from first to fifth year were significantly higher than patients with CMS. ConclusionOSMS shows a higher incidence rate in patients in north China than patients in the western countries.

收稿日期:2015-12-16

基金项目:军队医药卫生重点项目(11Z035)

通信作者:黄楚恒, E-mail: ltranmd@yeah.net

中图分类号:R 744.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-094-05

DOI:10.7619/jcmp.201611027