陈昆山运用益气活血利水汤治疗肝硬化腹水经验拾零

罗勇兵刘宇翔李梦乔戴 琦（江西中医药大学204级硕士研究生南昌330006；2江西省中医院南昌330006）

陈昆山运用益气活血利水汤治疗肝硬化腹水经验拾零

罗勇兵1刘宇翔1李梦乔1戴 琦2#
（1江西中医药大学2014级硕士研究生南昌330006；2江西省中医院南昌330006）

肝硬化腹水；鼓胀；陈昆山；益气活血利水汤

陈昆山主任中医师，国家级名老中医，全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省首批名中医。从事临床、教学、科研工作近60载，治学严谨，学研俱丰，兼收并蓄，博采众长，既是重视的“岐黄”继承者，也是遵古不泥古的探索实践者。对内外妇儿各科常见病，疑难杂症和危急重症均有丰富经验，尤擅肝胆类疾病，创制的益气活血利水方，疗效显著。笔者有幸侍诊，深受启迪，现将其治肝硬化腹水的经验介绍如下，以飨同道。

1临证经验

肝硬化腹水根据其临床表现及病理变化应归属于中医鼓胀、水鼓、单腹胀等范畴。作为中医四大难症之一，历代医家对其发病之因，论述颇多，治疗多主张重攻邪，扶正，或攻补兼施。陈老结合近60年的临床治疗本病的经验，并根据相关文献综述，如清代喻嘉言《医门法律·胀病论》认为“胀病亦不外水裹，气结，血瘀”、“凡有癥瘕、积块、痞积，即是胀病之根”；《诸病源候论·水蛊候》曰：“经络痞涩，水具停聚，在于腹内”；《血证论》曰：“水病而不离血，血病而不离水”、“水病则累血”等相关论述，总结其病位在肝脾肾三脏。究其病机，肝病日久，疏泄失职，气机不调，三焦雍滞不通，脾胃运化失常，病久累及肾，气化不利，水湿停聚于腹内，日久成鼓。加之“久病入络”影响血液运行，日久成瘀，“血积既久，亦能化为痰水”，水血雍结更甚，亦影响气机，故气、血、水错杂为患。疾病后期，往往邪陷正虚，气阴耗竭，阴阳离决。陈老在治疗本病过程中，非常重视以下几个方面：首先重视气、血、水三者的关系：陈老认为，鼓胀有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水臌而后血瘀阻络者，有先病血臌而后水湿停积者。从临床上看，水臌可兼腹胀、癥积、出血等症；气臌，血臌又多见腹水，三者之间有联系，不能截然分开。故临证过程中，把握好三者的关系，直接关乎整体疗效。其次，治病求本，重视脾胃：肝病常传及于脾，木郁土困，从而导致气机不畅，升降失常，气行无力，出现水停血瘀。故以敦实脾土，疏肝理气为法，以无形之气胜有形之水、血，气行血行，水津四布，其胀亦消。最后，认清疾病本质，攻补兼施。《丹溪心法》曰：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀，喜行利药，以求通快，不知宽的一日半日，其肿愈甚，病邪甚急，真气伤矣”。强调单纯以利水之品，往往收效甚微，甚则适得其反。疾病反复，缠绵难愈，正气虚，邪愈甚，故当扶正与祛邪并举，而不至落于头痛医头，脚痛医脚。陈老时常不忘告诫后辈，应重视老祖宗的辨证思维，只有辨证准确，才能拿出有确切疗效的方子。

2益气活血利水汤

药物组成［1］：黄芪、白术、连皮茯苓、车前子、陈葫芦壳、当归、田七粉、丹参、马鞭草、柴胡、郁金、猪苓、泽泻、陈皮。功效：益气健脾，活血利水，佐以疏肝理气。适应症：气虚血瘀、水湿停聚之肝硬化腹水失代偿期，下肢水肿明显者。常用加减：若肝硬化病情活动明显者，应加茵陈、半枝莲、六月雪、垂盆草、叶下珠；阳虚明显者，加少量熟附子、桂枝；体虚明显、白蛋白很低者，黄芪可加重至数百克；球蛋白升高者，加绣花针；有胸水者加葶苈子、北杏；气滞腹胀者加枳壳、厚朴；有黄疸者加茵陈、栀子、白茅根、虎杖，赤芍可加至数百克；便结者加大黄；尿少体质尚实者加甘遂末1～2 g，胶囊装晨起吞服，见效则减量或停服；阴虚明显者加白芍、旱莲草、枸杞、鳖甲；瘀血明显者加桃红、地龙、地鳖虫。方解：黄芪、白术为君，益气健脾；陈皮理气健脾，三药相合，脾土得以敦实，即是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的发挥，又寓“培土制水”之意，同时气旺则血行，水行，其肿亦消；当归、田七粉、丹参、马鞭草活血化瘀配合连皮茯苓、陈葫芦壳、猪苓、泽泻利水消肿，是仲景“血不利则为水”观点的精妙运用；同时佐以柴胡、郁金疏肝理气，气机通调，诸症自除。

3验案举隅

龙某，女，56岁，慢性乙型病毒性肝炎病史20年，半月前渐出现腹胀大，下肢浮肿。症见：神疲乏力，面色萎黄，暗沉，腹胀如鼓，青筋暴露，皮色苍黄，纳呆食少，口淡，大便溏，下肢水肿，按之不起，舌质淡红，苔白，脉沉缓。B超示：肝硬化腹水（大量），脾大。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）60 IU/L，谷草转氨酶（AST）72 IU/L，总胆红素（TBI）27 μmol/L，白蛋白（ALB）23 g/L，球蛋白（GLOB）37 g/L。HBV-DNA＜103 copies/ml。肝纤系列：透明质酸（HA）112.99 mg/ml；层粘连蛋白69.8 μg/ml；Ⅳ型胶原89.17 μg/ml；Ⅲ型前胶原96.323 μg/ml。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀证型：气虚血瘀，水湿内停。治以益气活血利水兼以温阳。益气活血利水汤加减，黄芪50 g，白术30 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，桂枝6 g，马鞭草30 g，丹参30 g，陈葫芦壳20g，当归30 g，田三七3 g，附子6 g，14剂，水煎服，1剂/d。二诊：复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）42 IU/L，谷草转氨酶（AST）50 IU/L，总胆红素（TBI）16.6 μmol/L，白蛋白（ALB）27 g/L，球蛋白（GLOB）34 g/L。服上方后，精神体力稍好转，纳食好转，腹胀改善，双下肢浮肿明显改善，大便稀烂。效不更方，另加大黄芪用量为100 g，白术60 g，30剂，水煎服，1剂/d。三诊：复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）40 IU/L，谷草转氨酶（AST）48 IU/L，总胆红素（TBI）14.4 μmol/L，白蛋白（ALB）34 g/L，球蛋白（GLOB）33 g/L。肝纤系列：透明质酸（HA）：110.99 ng/ml；层粘连蛋白64.4 ng/ml；Ⅳ型胶原49.10 ng/ml；Ⅲ型前胶原71.20 ng/ml。B超：肝硬化腹水（少量），脾大。坚持服用上方后，精神体力明显改善，纳食正常，腹水不甚明显，下肢水肿消退，二便正常，舌质淡红，苔白，脉稍沉。再开方：黄芪50 g，白术30 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻10 g，马鞭草20 g，丹参30 g，当归30 g，田三七3 g，附子3 g，30剂，以巩固疗效，随诊。

4讨论

此为鼓胀病（气虚血瘀水停证）的典型案例，肝病日久，传及于脾，病程缠绵，累及于肾，三脏功能受损，全身气机失调，升降失常，影响水血运行，从而导致一系列的症状。脾胃作为气机升降机之枢纽，直接影响水液的运化及转输，故其功能的正常与否，就变得尤为重要，且肝病日久，脾胃羸弱，故方中使用黄芪，白术为君，敦实脾土，气机旺盛，则水血自行。现代药理研究表明，黄芪可促进机体代谢、血清及肝脏蛋白质的更新，且有明显的利尿作用，白术亦有保肝利胆、利尿的作用。

［1］戴琦，陈昆山.陈昆山学术思想与临床经验［M］.北京：中国中医药出版社，2015.16

R575.2

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.031

戴琦，E-mail：zp1970zp@163.com

（2016-03-17）