ACS合并主动脉穿透性粥样硬化性溃疡的护理

2016-04-04侯绣伟南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院江苏宿迁223800

实用临床护理学杂志(电子版) 2016年7期

侯绣伟，吕艳，冯帅，谢冲（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁 223800）

侯绣伟，吕艳，冯帅，谢冲
（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁 223800）

ACS；主动脉穿透性粥样硬化性溃疡；护理

动脉穿透性粥样硬化性溃疡（penetratingatherosclerotic aortic ulcer，PAU）是指主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层，可在主动脉壁中层形成局限性血肿，但不形成假腔[1]。PAU多发生于有动脉粥样硬化、高血压、吸烟和其他危险因素的老年患者。有证据表明，40%～50%的PAU可并发主动脉夹层，或在发生时就可能发生破溃出血，有学者认为它们是主动脉夹层的早期征象[2]。随着影像诊断学技术的进步，PAU更多的被发现。我科于收治急性冠脉综合征、主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者1例，予镇痛、无创呼吸机辅助通气、利尿、扩血管、控制血压及维持内环境稳定等综合治疗13天，患者病情平稳，自主呼吸平稳，心功能改善，好转出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，70岁，住院号：201506336，因“反复胸闷、胸痛三天”于2016年02月14日16：00拟诊断“ACS”收治入院。患者三天前无明显诱因出现心前区、胸骨中下段不适症状，呈闷痛，范围手掌大小，持续时间约5 min左右，在含服速效救心丸后症状可缓解。近一天来，患者感上述症状发作较前频繁，遂至我院进一步诊治。入院时查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压160/80 mmHg，SpO2100%。查心电图：VI-V5导联ST-T段动态变化，cTnI：2.36 ng/mL。Braden评分19分，防跌倒评分9分，疼痛数字评价量表（NRS）5分，自理能力评分55分。02月15日09：00查主动脉CTA示：主动脉弓及腹主动脉多发性透壁性溃疡，壁间血肿。02月15日15：30，患者突发胸闷、憋喘伴大汗，端坐呼吸，肺部听诊双肺底湿性啰音，面罩吸氧状态下SpO2最低79%，NT-proBNP：4090 pg/mL，予无创呼吸机辅助呼吸，镇静、利尿、扩血管等对症处理后症状改善，后续治疗予控制血压、心率，稳定斑块、利尿、改善心功能，维持内环境稳定等综合处理，02～19查肌钙蛋白I：0.36 ng/mL，NT-proBNP：2347 pg/mL，02～25日查cTn I：0.068ng/mL，NT-proBNP：938 pg/mL，于2015年02月26日病情好转出院。

2 护理

2.1 疼痛的护理

患者入院后给予心电监护、血氧饱和度监测，02月14日18：50分主诉胸痛，疼痛数字量表评分6分，遵医嘱予消心痛10 mg舌下含服，胸痛不能缓解，再予0.9%氯化钠50 mL+硝酸甘油以10 mg以10 ug/min持续泵入，疼痛评分降至1分。02月15日05：00患者再一次发作胸痛并且难以忍受，疼痛评分8分，遵医嘱予盐酸吗啡注射液3 mg静脉注射后胸痛症状减轻后疼痛数字评分可降至1分。硝酸甘油输注过程中严密监测血压和心率。告知患者改变体位时动作应缓慢，防止低血压的发生，并协助其生活所需。同时，心肌梗死的引起的疼痛可能掩盖了主动脉夹层的典型疼痛症状，对疼痛的性质、部位、时间及用药有无缓解等病情询问是鉴别疾病和病情变化的重要的指标[3]。主动脉夹层引起的疼痛常为突然发作的持续性剧烈撕裂样、刀割样锐痛，部位多为胸骨后或腰背部等，而且疼痛的程度与收缩压呈正相关。而急性心肌梗死引起的疼痛常为逐渐加重的心前区或胸骨后压榨、闷胀感或紧缩感，且伴有心电图改变。我们认真评估该患者疼痛的性质、程度、部位、持续时间及应用药物后的效果，并记录疼痛发作时心电图，以警惕患者主动脉透壁溃疡，壁间血肿进展成夹层。此外，由于患者反复多次胸痛发作，出现焦虑、抑郁等不良情绪，不仅影响病情的变化，同时会降低患者对治疗的依从性，我们给予心理安慰，详细讲解疾病的相关信息，及时解答患者的疑惑，并给予详细的解答，使患者保持情绪稳定。

2.2 外出检查转运的护理

在重症患者的转运中，负责转运的工作人员较少，抢救设备有限，患者一旦出现意外时往往得不到充分的救护、不仅影响危重患者的诊疗，还可增加病人的病死率及伤残率[4]。

2.2.1 主动脉CTA检查前准备

责任护士先为其预约检查时间，准备外出检查所需用物（氧气袋、除颤仪、急救箱等），由于患者反复发作心绞痛，予应用带有储蓄电池的微量注射泵以维持硝酸甘油持续泵入，并且携带具有储蓄电池的心电监护机可以随时监测心率、血压及SpO2。为了缩短外出检查的时间，在病室按照检查所需，选一粗直静脉植入20 G密闭式留置针，封管、备用；电话通知CT室预计到达时间，以确保尽快地完成检查。同时，为了确保转运安全，由床位医师及责任护士共同陪同外出检查，护理人员始终站在患者头侧，密切观察患者意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，关注患者主诉，以便发现问题，并及时报告处理[5]。

2.2.2 主动脉CTA检查中护理：患者在CT室检查前予简要讲解检查目的、注意事项及配合要点。检查过程中心率在64～75次/分，未诉胸闷、胸痛等不适症状。

2.2.3 主动脉CTA检查后安全转运：患者主动脉CTA检查结果示：主动脉弓及腹主动脉多发性透壁性溃疡，壁间血肿。而PAU壁间血肿可沿中膜延展进而形成主动脉夹层[6]。由于本病的特殊性，在转运途中对患者进行严密观察血压、心率及SpO2的波动，随时调整硝酸甘油用量。同时关注患者疼痛的主诉，若在转运途中疼痛突然加剧高度怀疑壁间血肿进展形成主动脉夹层．应及时给予抢救措施。并及时通知病室做好接收准备，保证转运安全。

2.3 控制血压、心率及心肌收缩力的的治疗及护理

目前认为，主动脉壁的压力变化速率，即搏动波形上升斜率，以及对损伤的冲击次数，是急性主动脉夹层及并发症发生、发展主要决定因素。因此，所有与此相关的3个环节血压、心率和心肌收缩力，均在治疗目标中[7]。拉贝洛尔作为新型α1、β-肾上腺素受体双重阻滞药，通过降低外周血管阻力以降低血压，同时可减低心肌收缩力[8]。02月15日09:20患者主动脉CTA检查后安全返回病室，未诉胸痛加剧，测血压152/84 mmHg，心率83次/min，遵医嘱予硝酸甘油增至30 μg/min静脉泵入，并予5%葡萄糖注射液200 mL+拉贝洛尔100 mg以1 mg/min静脉输液泵输注，同时调整口服药剂量，密切观察血压、心率变化，逐步调整硝酸甘油和拉贝洛尔泵入速度，直至将患者血压控制在120/80 mmHg以下，心率在60～75次/ min此目标范围内。床头放置目标值监测提示卡，每班重点交接。与医生沟通后血压报警限设置为100～130/60～80 mmHg，心率报警限设置为55～80次/ min，由于对患者的血压及心率控制比较严格，为避免在更换泵药时，由于操作原因血管活性药物会在短时间内停止泵入或瞬间泵入过多，从而造成患者血流动力学尤其是血压的波动较大，予使用双管路微量注射泵，在硝酸甘油泵完结束前，提前配制好新的药液在另一微量泵管路上并联使用，通过两个三通控制，当硝酸甘油泵入即将结束时，提前将另一通路打开，并打开三通，然后再将需要更换的的硝酸甘油的三通关闭，待需要更换时两个管路交替使用，保证药物速度的稳定，减少了患者血流动力学的改变[9]。02月19日08:00患者因卧床时间长，2日无大便，诉排便困难，为预防患者心率、血压上升或再次发作急性左心衰，遵医嘱予硝酸甘油0.5 mg舌下含化，并予开塞露40 mL灌肠st，向患者强调排便时勿屏气用力的重要性，保留5 min后协助患者半卧位排便，患者排便时血压升至150/96 mmHg，心率87次/min，立即遵医嘱加快硝酸甘油和拉贝洛尔泵入速度，5 min后复测血压127/72 mmHg，心率70次/min。同时，还应避免增加患者生理性心率增快的因素，医护人员的诊疗护理活动集中进行，动作轻柔，做好心理护理，避免情绪激动，限制探视人员为其提供安静舒适的休息环境。告知患者改变体位时动作应缓慢，并协助其生活所需。患者住院期间心率在60～75次/min，血压在123～98/78～64 mmHg波动。

2.4 急性左心衰的护理

2.4.1 纠正低氧血症及保持呼吸道通畅：02月15日15：30，患者突发胸闷、憋喘伴大汗，端坐呼吸，面罩吸氧时SpO2最低至79%，血气分析：PH：7.31，PO2：73 mmHg，PCO2：48.5 mmHg，立即给予无创呼吸机通气治疗，纠正低氧血症，选用S/T通气模式，呼吸机参数设置：呼吸频率15次/min，吸气压（I-PAP）16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压6 cmH20，FiO2：60%。保持头、颈、肩部在同一轴线上，选择大小、形状适合、密闭性好的面罩，细心调节头带的松紧，以便患者能稳固佩戴面罩，指导患者闭口慢、长呼吸，固定面罩，渐渐与呼吸机同步，进行机械通气治疗。并在鼻翼两侧应用减压贴，使面罩无漏气且不会对面部、鼻部皮肤及眼睛等造成损伤。同时患者伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，我们及时、迅速清理呼吸道分泌物。患者间断应用无创呼吸机辅助通气状态下呼吸困难症状逐渐改善，SpO2维持在96%～99%，且在脱机状态下呼吸平稳，血气分析恢复正常，于02月17日10：00停止使用无创呼吸机。

2.4.2 遵医嘱准确、及时给予药物应用：患者急性左心衰竭发作时，血压：170/97 mmHg，心率：93次/min，立即建立另一条静脉通路，并遵医嘱予暂停硝酸甘油应用，改用5%葡萄糖注射液+硝普钠注射液50 mg以5 mg/h微量注射泵泵入，静脉注射吗啡3 mg，呋塞米40 mg静脉注射。患者应用硝普钠5 min后突然出现头晕、出冷汗，烦躁不安，测血压95/61 mmHg，考虑患者对硝普钠作用较敏感，立即遵医嘱暂停硝普钠泵入，5 min后血压升至156/90 mmHg，患者头晕不适较前缓解，情绪较前稳定，遵医嘱予硝普钠3 mg/h泵入，自动测血压每2 min一次，26 min后血压逐渐降至123/67 mmHg，02月15日16:30，患者胸闷、憋喘症状较前缓解，血压波动在100～120/60～75 mmHg，心率66～75次/min，准确记录患者的出入量，同时监测电解质，未发现异常变化。

2.4.3 心理护理：情绪波动可导致肾上腺素分泌增加、心率呼吸加快、血压升高、心肌耗氧量增加[10]。患者急性左心衰发作时，情绪紧张恐惧，予简要介绍本病的治疗措施和使用监测设备的重要性，通过握手和肢体的抚摸来表达对患者的关心和支持，抢救时保持镇静、操作熟练，避免在患者面前讨论病情，并告知患者及其家属情绪稳定及良好的心理状态与病情稳定的关系，告知其疾病的转归，讲解治疗成功的病例，使患者树立治疗疾病的信心，以最佳心态接受治疗和护理。

2.5 出院指导

为患者制订个体出院指导计划，患者目前仍以药物治疗为主，向患者强调药物治疗的重要性，并告知患者及家属药物的作用、剂量、服药时间及可能引起的不良反应等，指导其出院后要遵医嘱按时按量服药。告知患者出院后血压、心率控制的范围，并教会患者自测脉搏，教会其家属测血压，指导其定期门诊复查，如出现头晕，胸痛等不适症状应及时就医。为患者制订科学的饮食方案，食物以低脂肪、低热量、低盐、清淡易消化为主、严格控制脂肪、胆固醇的摄入量[11]，少食多餐，忌暴饮暴食，尽量不喝刺激性饮料，如咖啡、浓茶等。吸烟可以从多个方面诱发及促进动脉粥样硬化，停止吸烟可通过改善体内环境而逆转或减缓动脉粥样硬化的发生、发展进程[12]。患者有40年的吸烟史，且30支/d左右，根据患者的具体情况进行正确的指导和教育，告知患者及家属吸烟对此疾病的影响，以及戒烟的坏处，同时请患者家属做好监督、支持工作，患者出院后随访至今，未再吸烟，能够做到低盐低脂饮食，并遵医嘱服药。

3 讨论

PAU一般临床表现隐匿，发病急、进展快，因此早期快速、有效的急救护理可为控制疾病发展争取时间。PAU内科药物治疗的主要目的是降低主动脉壁张力[13]。控制血压、心率以及心肌收缩力是预防其转归成典型主动脉夹层的关健。我们制作的目标血压、心率值提示卡，在控制患者血压、心率的过程中起到了重要作用。我们严密监测患者的生命体征，重视患者的主诉，记录病情的细微变化，做好预见性护理，体现高水平的心脏专科监护。同时将优质护理延续至患者出院，通过强化健康宣教，干预不良行为，提高用药依从性，改善预后，提高患者生活质量。

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