食管癌术后胃残端胸腔瘘9例治疗体会

徐州医科大学附属第三医院胸外科(徐州 221003) 赵 峰 沙正布



·短篇论著·

食管癌术后胃残端胸腔瘘9例治疗体会

徐州医科大学附属第三医院胸外科(徐州 221003) 赵 峰 沙正布

我院2012年1月至2015年6月收治食管癌根治术后并发胃残端胸腔瘘9例，采取保守治疗取得较好疗效，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 本组病例男6例，女3例，年龄65～77岁，平均年龄68.33岁，均为食管癌开胸术后，左侧脓胸6例，右侧脓胸2例，两侧脓胸1例，食管胃吻合口瘘合并胃残端胸腔瘘1例，食管胃颈部吻合口瘘合并胃残端气管瘘1例，残胃残端胸腔瘘直径2～5cm，残胃残端粘膜均有不同程度的缺血坏死。从出现症状到确诊时间为5～64d，平均时间24d。9例患者均经电子胃镜检查确诊，均有严重的胸腔感染、肺不张及全身感染，伴有不同程度的呼吸困难。本组患者出现症状至入院确诊，胸腔感染重，均错过再次手术最佳时机，采取保守治疗。

2 治疗方法

2.1 内镜下治疗：①内镜下空肠营养管及胃管置入术:患者左侧卧位，从左(或右)鼻孔置入Olympus XP260超细电子胃镜至十二指肠远端，距幽门口以远20～30cm，沿活检孔置入超滑导丝入空肠，退出胃镜保留导丝，沿导丝置入复尔凯鼻胃管至空肠内。同法沿同侧鼻孔置入胃管，一般放置在胃残端瘘口远端3～5cm处，并用结肠带固定两管绕头捆扎固定于鼻部。②内镜下残胃腔内冲洗、胸腔粘连分离和冲洗:残胃残端胸腔瘘患者多有胸腔严重感染和局部粘连所致分隔状，导致胸腔闭式引流管引流效果不理想。采用Olympus XP超细电子胃镜先进行残胃腔内冲洗，再通过瘘口进入胸腔冲洗，有粘连分隔处可用胃镜左右前后进行分离，达到消除粘连分隔的目的，便于胸腔引流管的引流冲洗，同时，胃镜下用甲硝唑、生理盐水反复冲洗，感染特别严重的，用1%的碘伏先冲洗，再用生理盐水反复冲洗，明显提高胸腔冲洗的效果。

2.2 常规治疗：①禁食水及营养支持:保持口腔清洁，加强口腔护理如自配漱口液(生理盐水+庆大霉素)或市场上的漱口液；嘱病人将口腔内的分泌物吐出，不能下咽。逐步从静脉营养支持过渡到以肠内营养为主，肠内营养液(能全力，1.0kal/ml)500ml，2次/d鼻饲，同时予自制营养液如牛奶、鸡蛋、肉糜及果肉通过料理机粉碎过滤后鼻饲，而肠内营养治疗有利于早期促进肠蠕动，防止肠粘膜萎缩并改善肠粘膜营养状况，易保持水电解质平衡和营养达到正常指标。②胸腔冲洗:残胃残端胸腔瘘患者均有胸腔的严重感染，均放置胸腔闭式引流管，以 “Y”形三通管连接输液器及胸瓶，予以胸腔冲洗，同时要反复挤压胸腔引流管，生理盐水500ml，甲硝唑250ml(0.5g)每天冲洗两遍，对于感染严重者，可以增加1%碘伏液250ml冲洗，必要时可增加冲洗次数。

2.3 药物治疗：抗感染治疗：根据胸腔积液培养+药敏结果选择有效抗生素进行适量、足疗程抗感染治疗至血象正常，必要时可以随时调整抗生素。足量质子泵抑制剂应用：减少上消化道分泌，减少消化液对瘘口的侵蚀。适当应用血管活性药物：对于胃壁粘膜有缺血甚至坏死情况尤为重要，适当应用可以改善局部血运，加快瘘口的愈合。

3 肺功能锻炼及下床活动 胃残端胸腔瘘患者因胃内气体从瘘口入胸腔(正压到负压)及胸腔感染，往往多伴有患侧肺不张，除胸腔冲洗外，一定嘱患者吹气球深呼吸锻炼肺功能促进肺部复张，减小脓腔，还可以间接使残胃保持松弛状态，促进瘘口愈合；鼓励患者尽早下床活动，防止静脉血栓形成，有利于增强患者体质。

结 果

9例患者其中1例食管胃吻合口瘘合并胃残端胸腔瘘患者放置可回收食管覆膜支架， 40d后取出；1例食管胃颈部吻合口瘘合并胃残端气管瘘患者放置可回收气管覆膜支架治疗，60d后取出，瘘口均愈合。本组患者愈合时间45～120d，平均愈合时间56d，经以上积极治疗均治愈出院，随访半年，均健康正常生活。

讨 论

残胃残端胸腔瘘发病率低,病死率高[1]，有文献报道, 不管是开胸还是保守治疗, 病死率均在50 %左右，且治疗难度大，预后差[2]。胃残端胸腔瘘在胃镜检查证实之前,即使行上消化道(复方泛影葡胺)造影，也很难与食管胃吻合口瘘、胃壁坏死性穿孔、胃壁大面积坏死性瘘、应激性胃溃疡穿孔相鉴别，因此临床误诊率极高，仍需经胃镜检查才能最终诊断，导致绝大部分病人确诊后失去手术时机或再次手术不能耐受。胃残端胸腔瘘的发生与术中使用闭合器夹闭不彻底及吻合钉脱落[3]、过度揉搓残胃胃壁致局部缺血坏死、残胃扭转及不松弛状态等情况有关，术后病人的营养状况、应激性胃溃疡出血穿孔、胃管引流不畅残胃张力过高致胃残端破裂也是原因之一。

本研究所有患者均采用保守治疗，其中1例吻合口瘘合并胃残端胸腔瘘患者，行吻合口瘘特制覆膜食管内支架微创置入封堵成形术；1例颈部吻合口瘘合并胃残端气管瘘患者行覆膜气管内支架微创置入封堵术。

内镜下的治疗很关键，特别是内镜下残胃腔内冲洗、胸腔粘连分离、冲洗，为经胸腔引流管冲洗奠定了良好的基础；内镜下可以准确将空肠营养管及胃管分别置入到所需位置，保持胃管通畅，便于胃肠减压和胃内容物引流，使胃处于完全松弛状态，根据患者的情况选用合适的方法和冲洗液进行胸腔冲洗。据药敏结果选用有效的抗感染药物，做到短期、足量、联合治疗，质子泵抑制剂减少消化液的分泌和防止应激性溃疡；血管活性药物改善消化道粘膜下的血供，有利于营养的供给及吸收。肠内营养支持远比静脉营养支持好，能早期促进肠蠕动，改善肠粘膜营养状况，易保持水电解质平衡，易使患者营养达到指标或超过正常范围。吹气球锻炼肺功能及雾化吸入促进咳嗽排痰，使患侧肺不张尽快复张，尽快控制肺部感染，缩短脓胸恢复时间，同时适当下床活动，能降低肺栓塞率，间接使残胃保持松弛状态。瘘口大小不一样愈合的时间长短不一，本组平均愈合时间56d，均经电子胃镜检查证实胃残端胸腔瘘愈合。本组均错过再次手术时机，经过保守治疗痊愈出院。因此采取保守治疗也是较好的治疗方案之一，值得临床借鉴。

[1] 唐红涛，贾晓斌 . 食管胃机械吻合术后吻合口瘘原因分析及预防[ J] . 陕西医学杂志，2011,40(3)：378.

[2] 吴 刚，赵 明，韩新巍． 胸腔胃-气管( 支气管) 瘘的诊断与治疗进展[J]． 世界华人消化杂志，2007，15( 24) : 2572-2578．

[3] 张 泳,杨兴武,王建华,王 乾,王鹏利. 食管癌贲门癌切除食管胃吻合器吻合术后吻合口出血8例分析[ J]. 陕西医学杂志,2013,42(7):920.

(收稿：2016-08-01)

食管肿瘤/外科学 手术后并发症 胃残端胸腔瘘

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.058