小剂量美罗华联合重组人血小板生成素治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的护理

陈丽萍

(东南大学医学院附属江阴医院 血液科, 江苏 江阴, 214400)



小剂量美罗华联合重组人血小板生成素治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的护理

陈丽萍

(东南大学医学院附属江阴医院 血液科, 江苏 江阴, 214400)

摘要:目的探讨小剂量美罗华联合重组人血小板生成素(rhTPO)治疗难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)的疗效及其护理。方法对诊断为难治性ITP的4例患者采用小剂量美罗华联合rhTPO治疗，治疗过程中实施有效的心理护理，严格规范药液的保管、配置及输注，积极预防和处理药物不良反应，并对副作用进行严密观察和护理。结果4例患者中，1例获完全反应(CR)，3例获部分反应(PR)，发热1例、肝功能异常1例，所有患者均顺利完成治疗。结论小剂量美罗华联合rhTPO为难治性ITP的治疗提供了新途径，是一种安全有效的治疗方法，精心的护理能有效预防药物的毒副作用，保证治疗效果。

关键词:小剂量美罗华; 重组人血小板生成素; 难治性ITP; 护理

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以血小板减少和皮肤黏膜出血为主要临床表现。目前认为自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制[1]，B细胞在其中发挥了主要作用。ITP常规治疗方法有糖皮质激素、大剂量免疫球蛋白、达那唑、免疫抑制剂等药物及脾切除，但仍对约25%的成人ITP患者无效[2]。近年来研究发现，在原发性ITP患者中，巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足，因此现代ITP治疗措施含阻止血小板过度破坏和促血小板生成[3]。近来资料[4]表明，美罗华可以有效清除血液、骨髓、淋巴结中活化的B淋巴细胞，减少ITP自身抗体的产生，进而减少血小板的破坏。美罗华常用剂量为375 mg/m2静脉滴注，每周1次，4周为1疗程[5]。但美罗华因价格昂贵而在临床应用受限，故小剂量美罗华治疗ITP仍在探索中。重组人血小板生成素(rhTPO)的结构与人TPO完全一致，可通过提高骨髓巨核细胞的数量，促进其分化和成熟来调节血小板生成[6], 从而提高血小板计数。本科2011年9月—2015年5月应用小剂量美罗华联合rhTPO治疗4例难治性ITP患者，取得了较好的临床效果，现将护理过程报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

选择2011年9月—2015年5月在本院临床诊断为难治性ITP的患者4例，均为女性，年龄42～59岁，中位年龄48岁，病程6个月～30年，诊断均符合《血液病诊断与疗效标准》[7]。4例患者此前接受过糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、促血小板生长因子、免疫抑制剂等治疗。1例患者已行脾切除治疗，在脾切除后1个半月复发；3例患者为不愿或因伴发疾病不能接受脾切除治疗。3例患者为首次使用美罗华，1例患者为经小剂量美罗华治疗好转后19个月复发者。美罗华治疗前患者血小板计数在(2～8)×109/L, 所有患者都有不同程度的出血表现，其中皮肤黏膜出血3例、牙龈出血1例、鼻腔出血1例、消化道出血1例。

1.2治疗方法

美罗华由美国罗氏公司生产, 3例患者均予小剂量美罗华100 mg加入生理盐水100～250 mL中静脉滴注，每周1次，每次维持2 h，连续4周。同时联合应用rhTPO(特比澳，沈阳三生)15 000 U皮下注射，1次/d，连续7～14 d。美罗华治疗前给予盐酸异丙嗪、糖皮质激素(甲基强的松龙或地塞米松)、10%葡萄糖酸钙抗过敏。输注过程中监测患者生命体征，治疗期间定期检测血小板计数、白细胞、肝功能, 4周后复查淋巴细胞CD20表达水平。血小板计数上升至50×109/L或100×109/L即予停rhTPO。

1.3 疗效评价标准[8]

以血小板计数作为疗效评定标准，即血小板计数>100×109/L为完全反应(CR)、血小板计数在(>50～100)×109/L为部分反应(PR)、血小板计数在(20～50)×109/L为轻微反应(MR)，否则为无反应(NR)，总反应率(OR)以CR+PR+MR计算。

1.4治疗结果

4例接受治疗的患者血小板明显升高，3周内起效3例，6周起效1例，总反应率4/4(100%)。所有患者出血情况均得到改善，未再出现新的出血征象，血液中B淋巴细胞明显下降，治疗前CD20明显表达，治疗后下降。1个疗程结束后, 1例患者获CR, 3例患者获PR。治疗过程中出现发热1例，肝功能异常1例，不良反应较轻，患者均能耐受，全部患者治疗中均未出现严重毒副作用。

2护理

2.1用药前护理

2.1.1心理护理：本组有1例美罗华治疗后复发的患者，另3例患者均为反复使用其他治疗方法无效而采用美罗华治疗，对药物缺乏了解，而且此药物价格昂贵，为自费药品，患者对治疗既寄予希望，又担心能否达到预期目标，常表现出信心不足、紧张不安、焦虑等心理。针对此种情况，护士在用药前应告知患者及家属美罗华的药理作用、治疗方法、治疗效果及可能发生的副作用，鼓励其不要轻言放弃。向患者及其家属解释治疗过程中医护人员会密切观察病情变化，及时处理异常情况，并告知副作用可以通过药物预防来减少或减轻其发生，即使出现副作用，通过积极处理也能够改善且不影响药物的继续使用。帮助患者寻求支持系统，鼓励家属陪护并给予经济支持，使患者消除顾虑，增强对治疗的信心，主动、积极配合治疗。本组4例患者均能积极配合治疗，顺利完成总疗程。

2.1.2药物保管与配置：美罗华(利妥昔单抗)由美国罗氏公司生产，是一种人鼠嵌合型的单克隆抗体，瓶装制剂应在2～8 ℃冰箱内避光保存。配置好的药液在室温下可保存稳定12 h，如不能立即使用，在2～8 ℃冰箱内可保存24 h。配置药液时应严格执行无菌操作，将美罗华溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液中，配药时避免产生泡沫，轻柔颠倒输液袋使溶液混匀，严禁剧烈晃动，以免蛋白质分解降低药效。使用前观察注射液有无微粒或变色。rhTPO是利用基因重组技术由中国仓鼠卵巢细胞表达经提纯制成的全长糖基化血小板生成素，与内源性血小板生成素具有相似的升高血小板的药理作用，于2～8 ℃避光保存。

2.1.3用物准备：治疗前床边准备心电监护仪、吸氧装置、抢救车、输液泵。抢救车内备好地塞米松、盐酸异丙嗪、肾上腺素等，以便在发生过敏反应时能及时抢救。

2.2用药期间护理

2.2.1饮食护理：指导患者用药期间不要进食海鲜类易过敏食物，以免过敏而影响判断。嘱患者多饮水，少量多餐，避免进食油腻、辛辣等刺激性食物，以减轻反应，可进食清淡、易消化食物如蔬菜、水果等。

2.2.2药物输注护理：美罗华含有鼠蛋白结构，应单独一路静脉通道输注，不与其他药物共用静脉通道，以免影响药效，用输液泵精确控制输注速度，避免输液速度过快而引起不良反应。美罗华对外周静脉刺激性大，静脉输注时易引起静脉炎，药液应尽量从PICC或CVC输入，无条件时可使用浅静脉留置。美罗华滴注前后予生理盐水冲洗血管，以减少药物对血管的刺激。穿刺时宜选择容易固定且便于患者活动的较粗大的静脉，经常更换穿刺部位，合理使用血管。密切观察输液是否通畅，滴速是否适宜，穿刺部位有无红肿、疼痛等不适。一旦出现药物外渗，应立即停止输注，用利多卡因+地塞米松局部封闭，外涂喜辽妥软膏，更换部位后再次输入。本组2例外周静脉使用者未发生静脉炎。

2.2.3副作用的观察及护理：美罗华在治疗中的不良反应大多是输注相关或细胞因子释放导致的，如发热、寒战、恶心、呕吐、头痛、头晕、高血压、窦性心动过速、疲乏、瘙痒、荨麻疹、咽喉发紧、短暂低血压等，但程度较轻。这些症状常发生于首次注射后0.5～2 h内，通常缓慢输注或暂停输注可缓解上述症状，症状轻重与给药剂量无关，在多次给药后症状会逐渐减轻或消失[9]。本科在美罗华输注前30 min，遵医嘱予肌注盐酸异丙嗪25 mg、静脉注射地塞米松5 mg或甲基强的松龙40 mg、10%葡萄糖酸钙抗过敏处理。本组1例患者在美罗华治疗前曾出现上消化道出血，为防止再次引起出血，未使用糖皮质激素抗过敏。美罗华刚开始输注时，每15 min巡视病房1次，严格按输注程序控制输液速度，多观察、多询问，耐心倾听患者主诉，严密观察患者有无不良反应发生，必要时医护人员可陪护在床边。治疗前12 h避免应用降压药[10], 输注中翻身动作要缓慢，以防低血压的发生。如出现血压下降，应减慢输注速度，血压继续下降则应暂停输注美罗华，将药物放在2～8 ℃冰箱内保存，待患者血压恢复后再由慢到快输注。本组4例患者未出现血压下降。输注过程中予心电监护，严密观察病情变化，每15 min记录1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，无异常改为每1 h记录1次至美罗华输注结束。一旦发生过敏反应，立即停止美罗华输注改为生理盐水输注，给予吸氧，并通知医生，遵医嘱用药抢救。rhTPO可引起肌肉酸痛、发热、寒战、头痛、头晕、乏力、血压升高等不良反应，使用中应密切观察，并与美罗华副作用相鉴别。有报道[11]称应用rhTPO治疗过程中，不良反应较轻微，患者可耐受。本组1例患者在第2次使用美罗华后第3天无明显诱因出现发热，体温达38.2 ℃, 无其他感染症状，内毒素及真菌D葡聚糖检测G实验均正常，予停用rhTPO，给予多饮水，后来体温下降，未再出现发热。由于治疗期间血小板极度低下，患者应绝对卧床休息，保持大便通畅，密切观察皮肤、黏膜等出血情况，定期检查外周血小板计数，必要时输注血小板悬液支持治疗。

2.3用药后护理

大多数研究表明应用美罗华后可出现明确的B细胞清除效应，70%～80%患者B细胞耗竭，少数患者伴有血浆免疫球蛋白降低，有增加潜在感染的风险[12]。医护人员应密切监测患者的白细胞计数、体温、肝功能及乙肝DNA定量变化，加强口腔、鼻腔、肛周、会阴部皮肤的清洁，减少探陪人员，保持病室空气流通，病室内每天予紫外线照射消毒30 min，避免受凉，减少感染的发生。本组1例患者原有“乙肝病毒携带”病史，肝功能异常，乙肝DNA定量<1000拷贝/mL，治疗期间经抗病毒及保肝治疗后肝功能恢复正常，乙肝DNA定量未见升高。本组1例患者治疗中出现肝功能异常，经保肝治疗后肝功能恢复正常。

2.4出院指导

在90 d后，随着B淋巴细胞分化成熟、逐渐恢复，针对血小板自身抗体增加，可导致血小板破坏增加[13]。嘱患者出院后应加强自我监测，注意观察皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔等有无出血现象，每周监测血小板计数，定期随诊复诊。

参考文献

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Nursing for patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura by combination treatment of small dose of rituximab and recombinant human thrombopoietin

CHEN Liping

(DepartmentofHematology,JiangyinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Jiangyin,Jiangsu, 214400)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and nursing for patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) by combination treatment of small dose of rituximab and recombinant human thrombopoietin (rhTPO). MethodsFour patients diagnosed as refractory ITP were treated with small dose of rituximab and rhTPO, and meanwhile they were conducted with effective psychological nursing, strict regulation of liquid storage, configuration and infusion, positive prevention and management of adverse drug reactions. Side effects were observed strictly. ResultsFour patients completed treatment successfully, and there were one case of CR, 3 cases of PR, one case of fever and one case of abnormal liver function. ConclusionSmall dose of rituximab combined with rhTPO is a new way for treatment of refractory ITP. Careful nursing care can effectively prevent the side effects of drug and ensure the therapeutic effect.P.

KEYWORDS:small dose of rituximab; recombinant human thrombopoietin; refractory ITP; nursing

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-047-03

DOI:10.7619/jcmp.201608015

收稿日期:2015-11-14