间变性大细胞淋巴瘤的临床病理特征合并文献复习

吴永芳　许春伟　崔　淼　张　博　邵　云

王海艳　王怀涛　李晓兵　张　彤

作者单位：100071 军事医学科学院附属医院

间变性大细胞淋巴瘤的临床病理特征合并文献复习

吴永芳许春伟崔淼张博邵云

王海艳王怀涛李晓兵张彤

作者单位：100071 军事医学科学院附属医院

【摘要】目的目的 探讨间变性大细胞淋巴瘤的临床病理学特点及诊断要点。方法回顾性分析3例间变性大细胞淋巴瘤的临床资料、病理形态学及免疫组化特征，并结合文献对其诊断及鉴别诊断进行探讨。结果镜下见肿瘤细胞弥漫分布，排列疏密不一，形态多样。肿瘤细胞体积较大，异型性明显，细胞界限尚清，呈圆形或多边形，胞质丰富，胞核大，常呈马蹄形，染色质呈粗颗粒状或为弥漫细颗粒状，核分裂象较多见。免疫组化显示：CD30表达均阳性，CD20、CD79α、Pax-5表达均阴性，符合间变性大细胞淋巴瘤。结论掌握间变大细胞瘤淋巴瘤的病理特点，提高对间变性大细胞淋巴瘤的认识，对其避免误诊是至关重要的。

【关键词】间变性大细胞淋巴瘤；病理学；临床；免疫组化

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:151～155)

间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是1种比较少见的恶性肿瘤[1]。其细胞表面表达Ki-1(CD30)抗原，又称Ki-1阳性大细胞淋巴瘤。为避免误诊，提高对间变性大细胞淋巴瘤的认识，我们回顾性对所获军事医学科学院附属医院病理科诊断为间变性大细胞淋巴瘤3例病例进行分析，探讨间变性大细胞淋巴瘤的临床病理学及免疫组织化学特点、诊断与鉴别诊断要点及预后。

1　资料与方法

1.1　病例资料

例1.男性，35岁，因“发热，发现全血细胞减少半个月”就诊。缘于1年前颈部淋巴结肿大，自行口服中药治疗后，肿物消退，1个半月前再次出现颈部及右侧腋窝淋巴结肿大，半个月前无明显诱因出现发热，最高体温40 ℃，有轻度咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，就诊当地医院查外周血常规示全血细胞减少，进行骨髓形态学检查提示血小板减低伴感染骨髓象，给予抗感染及退热治疗(具体不详)。体温波动，未达到持续正常状态，监测外周血常规血红蛋白持续下降至82 g/L，于是就诊于我院，急诊以“全血细胞减少原因待查”收入院。查体发现双侧颌下及右侧颈部、锁骨上区可触及多枚肿大淋巴结，花生大小，无压痛，活动可，咽部充血明显，并完善外周血常规及网织红细胞计数，血生化，中性粒细胞碱性磷酸酶，骨髓活检，染色体等检查进一步明确诊断。入院第1天查肺部CT示：①两肺渗出性病变；②双侧腋窝多发肿大淋巴结；③两侧胸腔积液；④脾大，脾内低密度区；⑤肝内钙化灶；肝胃间隙、腹膜后小淋巴结。腹部彩超示：脾大伴脾内低回声区，(平卧位肋下7.0 cm)，肝门部淋巴结(1.7 cm×1.3 cm)肿大。浅表淋巴结彩超示：右腋窝淋巴结肿大，考虑异常；颈部及左腋窝淋巴结肿大，异常不除外。入院3天后咽拭子普通细菌培养示：草绿色链球菌生长，咽拭子真菌培养示：热带假丝酵母菌。并加用伏立康唑片250 mg/12 h抗真菌治疗，同时继续静点注射用美罗陪南抗细菌感染，入院4天后在局麻下行左侧髂后上棘穿刺术，送检骨髓细胞学检查(CTC)，再抽取骨髓分别送检白血病免疫分型、染色体分析、FISH检测和MDS染色体全套，IgH、TCR基因克隆性重排分析。当天在局麻下并行左侧颈部淋巴结活检术。入院6天后白血病免疫分型示：粒细胞群、红细胞群CD55、CD59均在正常范围。骨髓形态学示：增生尚活跃，异常细胞约占3%(似原幼淋巴细胞)，巨噬细胞噬血现象可见。骨髓IgH、TCRG、TCRD克隆性重排均为阴性。NK细胞活性10.34%(参考范围31.54%～41.58%)。sCD25 >22000 pg/ml(参考值<6400)，FISH检测MDS染色体全套均阴性。临床基本明确恶性淋巴瘤诊断，活检术后9天、19天、29天和39天后采用CHOP方案(环磷酰胺1300 mg d1、多柔比星 88 mg d1、长春新碱 2 mg d1、泼尼松 100 mg d1-5)化疗4个周期后，疾病持续进展，化疗效果差，并出现多脏器功能不全及恶液质体征，同时合并病毒感染，预后极差，4月后患者死亡肺部感染、败血症和多功能脏器衰竭。

例2，女性，66岁。因发现“左颈部无痛性肿物3个月”就诊。缘于3个月前左颈根部无明显诱因下出现一质软小肿物，无疼痛，因不影响生活质量患者未予重视。该肿物缓慢增长，目前已增大至6.0 cm大小，高2.0 cm，为求进一步诊治就诊于我院，专科检查示左颈根部与左锁骨上窝内侧交界处可见局部隆起，表面皮肤无破溃。肿物位于皮下，位置较深，质软，无压痛，活动性差。血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等常规检查未见异常，PET/CT检查提示：多发淋巴结肿大，代谢增高；多发骨转移/浸润；两肺多发结节影，代谢增高，转移/浸润可能性大；脾脏结节状代谢增高，考虑恶性占位，转移/浸润可能性大”。为明确肿物性质，防止肿物进一步扩散，入院4天后在局麻下行左颈部肿物切除术，术中探查肿物位于颈阔肌深面，位置较深，与周围粘连紧密，边界不清。临床诊断：左颈部肿物，全身多部位淋巴结肿大。术后21天、43天、65天和87天后采用EPOCH方案(依托泊苷 0.07 mg d1-4、长春新碱 0.5 mg d1-4、吡柔比星 14 mg d1-4、环磷酰胺 1 200 mg d6、强的松 100 mg d1-5化疗4个周期，未再出现疾病进展，密切随访中。

例3，男性，60岁。因“发现双乳肿物1个月”就诊。缘于1个月前无意间发现右乳乳头下方一肿物，大小约指甲盖大小，质硬，活动度差，边界不清，间断出现刺痛。半个月前行乳腺彩超示：右侧乳头处混杂回声团，考虑炎症所致，左侧乳腺局限性增厚。口服头孢克肟3天，右乳肿物无明显变化。同时触及左乳乳头下一肿物，大小约1.0 cm×1.0 cm，质硬，活动度差。后给予青霉素和左氧氟沙星治疗4天，双乳肿物无明显变化。为进一步诊治，就诊于我院，门诊以“双乳肿物”收入我院，查体：双乳不对称，右侧乳头周围可见一大小约1.0 cm×1.0 cm的破溃区，右乳乳晕处可触及一大小约2.0 cm×2.0 cm大小的肿物，质硬，活动度差，边界欠清；左乳乳晕处可触及大小为1.5 cm×1.5 cm的肿物，质硬，活动度差，边界清楚，双侧腋窝和锁骨上未触及肿大淋巴结。入院后2天行腹部CT示：腹腔、右侧髂肌及右肾多发占位，考虑恶性，以淋巴瘤可能性大，邻近胃壁、肠管浸润不排除，不完全排除转移性病变，请结合临床，穿刺活检。PET-CT示：右乳内高代谢肿物、左乳稍高代谢软组织影，腹盆腔、右侧髂肌及左侧肛提肌外旁多发高代谢软组织肿物，胃窦及部分结肠受侵可能，以上符合恶性肿瘤表现，乳腺癌多发转移入院后3天和8天后在超声引导下行右乳头后方低回声实性占位及腹腔占位病变穿刺活检术。临床诊断：非霍奇金淋巴瘤(T细胞性)ⅣA期，淋巴瘤国际预后指数(IPI 3分)。入院5天、27天后采用EPOCH方案(依托泊苷 0.07 mg d1-4、长春新碱 0.5 mg d1-4、吡柔比星 14 mg d1-4、环磷酰胺 1 200 mg d6、强的松 100 mg d1-5)化疗2个周期，患者双乳肿物明显减小，未再出现疾病进展，目前患者准备进入EPOCH方案化疗第3个周期，密切随访中。

1.2　方法

标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4μm，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法。所用一抗CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD15、CD20、CD21、CD23、CD30、CD56、CD68、CD79α、TIA-1、Granzyme B、ALK、Ki-67、Mum-1、EBV、PAX-5、CXCL13、CK、EMA、穿孔素及EnVision试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3　结果判定

以细胞质或细胞核出现棕黄色颗粒为阳性。计数10个高倍镜视野的阳性细胞数，取平均值。按阳性细胞数占肿瘤细胞的比例分为:<5%为(-)，5%~25%为(+)，26%～50%(++)，>50%为(+++)。

2结果

2.1　病理检查结果

眼观：例1，(颈部淋巴结) 灰黄灰粉色不整形组织一块，大小1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm，切面灰黄色，质中，对剖全包。例2，(左颈部肿物) 灰黄色不整形组织1块，大小1.3 cm×0.8 cm×0.5 cm，似附完整包膜，切面灰黄色实性，质中稍软，对剖全包。例3，(左乳3针) 送检灰白色穿刺组织3针，长1.0 cm～1.2 cm，全包。(右乳2针)送检灰白色穿刺组织2针，长0.6、1.0 cm，全包。(腹腔占位2针)灰白色穿刺组织两针，长1.5、1.7 cm，全包。

镜检：低倍镜下淋巴结结构破坏或部分破坏，残留少量初级滤泡，可见一类大细胞片状及散在分布，高倍镜下肿瘤细胞体积大，细胞质丰富，核卵圆形或多不规则，可见“肾形”或“马蹄”样核，有的可见核仁，核分裂象较多见； 部分区域纤维组织增生。

2.2　免疫组织化学结果

免疫组化染色结果显示如下。例1：CD2(+)，CD3(+)，CD4(+)，CD7(+)，CD8(+)，CD68(+)，TIA-1(+)，Granzyme B(+)，CD30(+)，ALK(-)，Ki-67(index约40%)，CD20(灶+)，CD21(滤泡+)，CD15(-)，CD30(+)，ALK(-)，Mum-1(-)，EBV(-)，CD79α(-)。例2：CD30(+)，CD15(-)，ALK(-)，CD3(部分+)，CD20(-)，CD21(-)，PAX-5(-)，CD68(-)，Ki-67(index约25%)，Mum-1(+),例3：(左乳3针、右乳2针) CD20(-)，CD3(+)，CD5(+)，CD7(散在+)，CK(-)，EMA(-)，CD30(+)，ALK(-)，CD15(-)，CD2(+)，CD4(+)，CD5(+)，CD8(散在+)，Granzyme B(-)，PAX-5(-)，TIA-1(散在+)；(腹腔占位2针) CD20(-)，CD3(弥漫+)，CK(弱+)，EMA(-)，Ki-67(index约90%)，CD10(-)，CD2(+)，CD21(-)，CD23(-)，CD4(+)，CD5(+)，CD56(-)，CD7(散在+)，CD8(散在+)，CXCL13(-)，Granzyme B (-)，TIA-1(散在+)，穿孔素(-)，CD15(-)，CD30(弥漫+)，PAX-5(-)，ALK(-)。

3　讨论

3.1　概述和流行病学特点

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)是1种T细胞淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的2%~8%，属于侵袭性淋巴瘤[1]。Stein等[2]最初于1985年对其命名为间变性大细胞淋巴瘤报告为Ki-1表达阳性的多形性或组织细胞样淋巴瘤，并作为1种独立的疾病被认识。2008年WHO淋巴瘤分类中将间变性大细胞淋巴瘤分为原发系统型和皮肤型两种类型，原发系统型间变性大细胞淋巴瘤侵袭性非常高，预后较差；根据肿瘤细胞是否表达间变淋巴瘤激酶(ALK)分为ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤和ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤[3]。ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤多见于30岁以下年轻人，男性较多见，男女之比约6.5∶1，ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤各个年龄段均可发病，发病高峰年龄段40~65岁，男女发生率无明显差异，男女之比为0.9∶1[3]。本组3例患者均为ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤，男女比例2∶1，发病年龄为35~66岁，中位年龄54岁，其中2例处于高峰年龄段，一例稍低于高峰年龄段，与报道相符。

3.2　临床表现

间变性大细胞淋巴瘤的临床表现多样，典型症状为出现外周和/或腹腔淋巴结肿大，且常有全身症状，尤其是高热。40%以上患者可有结外病变，结外病变主要累及皮肤，其次是骨、软组织、肺、肝和胃肠道。国外曾报告身体其他少见部位如膀胱、肌肉等受累[4]。Savage等[5]的研究显示，ALK阳性和ALK阴性发生结外侵犯的概率相似。骨髓、骨骼、皮下组织和脾脏侵犯更常发生在ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤。病变初期骨髓通常不受累。合并外周血和骨髓广泛受累的间变性大细胞淋巴瘤可称为“白血病阶段”的间变性大细胞淋巴瘤，其发病率低，但无论ALK表达与否预后均较差[6]。有报道提示，累及乳房的ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤通常与乳房填充有关系，其预后相对较好[7]。

3.3　病理组织学学特点

间变性大细胞淋巴瘤是一种能T细胞淋巴瘤，主要由形态上类似于霍奇金细胞、CD30弥漫阳性的大型淋巴细胞单一性增生构成的肿瘤。

3.3.1组织学特点间变性大细胞淋巴瘤肿瘤细胞弥漫分布，排列疏密不一，形态多样。肿瘤细胞体积较大，异型性明显，细胞界限尚清，呈圆形或多边形，胞质丰富、透明、嗜酸性或嗜碱性，可见核周空晕和淡染的高尔基体区。细胞核大、多型性,常呈马蹄形、圆形、卵圆形、胚胎样、分叶状或不规则形。可有双核、多核、胚胎样和镜影样细胞核，少数瘤细胞可变异，与纤维母细胞样形态类似[8]。染色质呈粗颗粒状或为弥漫细颗粒状，有多个小的、嗜碱性核仁，由大细胞组成的病例，核仁更明显，但嗜酸性核仁很少见。核分裂象较多。肿瘤细胞有成巢和淋巴窦内生长为特点，倾向T 区分布，常有滤泡残留，并可混有不同此例的中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞及组织细胞等。瘤细胞间含有多量网状纤维和小血管。依据组织形态不同，间变性大细胞淋巴瘤可被分为普通型、淋巴组织细胞型、小细胞型及霍奇金样型等[3]。本组3例患者肿瘤细胞大小不一，可见较多标志性细胞，归为间变性大细胞淋巴瘤普通型。

3.3.2免疫组化特点在间变性大细胞淋巴瘤的病理诊断中，肿瘤细胞一般表达T细胞标记及ALK、TIA-1、EMA、CD68，其中ALK和CD30起着决定性的作用。ALK阴性时CD30弥漫强阳性是诊断的要点。ALK蛋白为t(2;5)基因易位产生的名为NPM-ALK(或p80)的80 kd的嵌合蛋白，可引起细胞恶性转化，在间变性大细胞淋巴瘤中阳性率约为60%～85%，是作为间变性大细胞淋巴瘤发病的重要分子机制[9]。50%左右间变性大细胞淋巴瘤为T标志，10%~15%为非T非B表型。对于CD3这一最常用的标记物，约有70%以上的ALCL病例不表达。许多病例表达细胞毒性相关蛋白( TIA1、粒酶B 及穿孔素)。EB病毒( 如EBER)检测常常阴性。绝大多数病例显示TCR基因克隆性重排。瘤细胞不表达CD20、CD79α、Pax-5、CD10、CD15、Bcl-6 以及MPO。Ki-67增殖指数高达80%。我们本次所获得的病例CD30表达均阳性，CD20、CD79α、Pax-5表达均阴性，基本与文献报道相符。

3.4　鉴别诊断

间变性大细胞淋巴瘤需与以下疾病及病变相鉴别：①经典型霍奇金淋巴瘤：间变性大细胞淋巴瘤也可出现镜影样或爆米花样细胞，同时有不同程度的炎症背景，但与间变性大细胞淋巴瘤相比，经典型霍奇金淋巴瘤中大的肿瘤细胞并不丰富，而是散布在分布于淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞组成的特征性炎性背景中，并伴有不同程度的纤维化，瘤细胞表达CD30，但同时表达CD15，而粒酶B和EMA等均为阴性。在间变大细胞性淋巴瘤中肿瘤细胞丰富，呈CD30弥漫阳性，而不表达CD15；②弥漫性大B细胞淋巴瘤：为弥漫增大的B细胞性恶性肿瘤，组织学可以表现为大的多形性细胞，有类似于间变性大细胞淋巴瘤的细胞核形态，同时可表达CD30，但DLBCL除CD30阳性以外，同时还表达表达B细胞免疫标记物，如CD20，CD79a，PAX-5，而不表达ALK和EMA。而间变性大细胞性淋巴瘤B细胞免疫标记物为阴性，T细胞免疫标记物为阳性；③恶性黑色素瘤：结构多样,多由梭形或多角形大细胞构成，可见黑色素及嗜酸性的大核仁，有时可无色素。瘤细胞表达Vimetin、S-100和HMB-45，而CD30阴性表达。而间变性大细胞淋巴瘤则相反；④未分化癌：通常癌细胞异型性较大，散在弥漫分布或由黏着的癌细胞团组成,缺乏混合性的炎症性背景；有时可有特征性的上皮样结构，如腺样分化、角化、乳头状或成巢等特点，未分化癌CK和EMA呈阳性，CD30、LCA等阴性，但有时胚胎癌可表达CD30。间变性大细胞淋巴瘤CK为阴性。

3.5　治疗及预后

间变性大细胞淋巴瘤是中至高度恶性的淋巴瘤，呈侵袭性经过，系统型常为高度恶性，治疗方面以联合化疗为主，目前研究已证实抗CD30单克隆抗体对间变性大细胞淋巴瘤有效[10]，体内外实验证实使用小分子化合物抑制ALK的活性或小发夹结构RNA沉默ALK基因的表达，均能显著抑制肿瘤细胞[11]。有些患者对化疗的反应率较高，儿童患者的完全缓解率常可达93%~100%。对于有不良预后因素的患者，大剂量治疗可能获益。ALK 阴性及复发难治的ALK 阳性患者，可考虑采用造血干细胞支持下的超大剂量化疗，争取治愈。近来，淋巴瘤并发自身免疫性血小板减少性紫癜的报道较多，并逐渐引起重视，二者均与免疫因素有关，其发病的机制可能与产生共同的免疫损伤有关[12]。此外，治疗效应还与高热有关。高热患者经化疗后体温稍有下降，但化疗休息期再次出现高热者的预后差。间变性大细胞淋巴瘤最重要的预后标记是免疫组化ALK的结果，ALK表达与预后密切相关。ALK阳性的病例5年生存率达到85%，而ALK阴性的病例仅40%[13]。皮肤型间变性大细胞淋巴瘤呈惰性经过，类似低度恶性淋巴瘤。预后良好，5年生存率为90%，40%自行消退，少数多发病变会引起死亡[14]。

总之，临床工作者需注意：由于间变性大细胞淋巴瘤罕见且不同与其他类型淋巴瘤，从而可能导致缺乏对其认识，与其他肿瘤混淆导致误诊。因此提高对间变性大细胞淋巴瘤的认识，对临床医生和病理医生在避免误诊方面是至关重要的。

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(编辑：吴小红)

Clinicopathological Features of Anaplastic Large Cell Lymphoma and

Review of the Literature

WUYongfang,XUChunwei,CUIMiao,etal.AffiliatedHospitalofAcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing,100071

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of clinicopathology and diagnostic criteria of anaplastic large cell lymphoma.MethodsThe clinical data,histopathologic observation and immunohistochemical features were retrospectively studied in 3 cases of anaplastic large cell lymphoma,its diagnosis and differential diagnosis combined with literatures were explored.ResultsMicroscopic examination showed that the tumor cells were in diffuse distribution,with different density and diverse forms.Tumor cells volume were large,pleomorphism,and cell boundaries were clear with the circular or polygonal,abundant cytoplasm,nucleus large,horseshoe-shaped.Chromatin was coarse granular or as diffuse fine granular,and mitotic figures was more seen.Immunohistochemical staining showed that CD30 was positive and CD20、CD79α and Pax-5 were negative,which supported the diagnosis of anaplastic large cell lymphoma.ConclusionIt is essential to grasp the pathological characteristics of anaplastic large cell lymphoma to avoid misdiagnosis with raising awareness.

【Key words】Anaplastic large cell lymphoma;Pathology;Clinic; Immunohistochemistry

中图分类号：R733.4

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)01-0151-05

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.046

通讯作者：张博

收稿日期(2015-01-08修回日期 2015-04-09)