临床电子护理文书书写常见问题及改进措施

2016-04-04陈仕娜李爱梅吴小丽吉家凤许金英解放军第187医院海南海口571159

实用临床护理学杂志(电子版) 2016年7期

陈仕娜，李爱梅，吴小丽，吉家凤，许金英（解放军第187医院，海南海口 571159）

临床电子护理文书书写常见问题及改进措施

陈仕娜，李爱梅，吴小丽，吉家凤，许金英
（解放军第187医院，海南海口 571159）

目的探讨临床电子护理文书书写常见问题及改进措施，提高护理文书书写质量。方法随机抽取危重、一级护理电子护理文书250份，对书写中常见问题进行分析，按照护理文书书写规范要求，采取各种措施进行改进。结果护理人员对电子护理文书书写准确率显著提高。结论加强相关知识的培训，认识护理文书的重要性，严格按照护理文书规范要求认真书写各类文书；提高法律意识，增强护士责任心，提高护理行为依从性，大大提升护理文书书写质量，减少护理工作量。

电子护理文书；常见问题；改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，是医生观察诊疗效果、调整患者治疗方案的重要参考依据，尤其重要的是具有法律效应。因此，护士必须增强法律意识，认识到及时、规范书写护理文书的重要性[1]。在各种病例书写的方式中，电子病历首先节约了成本，而且电子病历的应用可以及时的更新，再次电子病历有高度的规范性，能够随时的查阅相关的病例[2]。但电子病历应用，为护理工作提供快捷同时也带来不少问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年5月我科危重、一级护理病历共250份，将常见问题进行分类、分析、总结并制定相应措施。

2 方法

护士长、组长、质控员每周一进行电子护理文书质控检查；把存在问题汇总记录在“护理文书缺陷本”上，护士长利用晨会、周会、微信等形式进行传达、讨论，研究改进措施。现将常见问题及改进措施汇报如下。

2.1 常见问题

2.1.1 医嘱单常见问题（1）医嘱下达不准确；（2）临时医嘱漏填执行时间或填写错误；（3）开具医嘱时间与执行时间相差大；（4）皮试结果漏填；（5）执行超过24 h医嘱；（6）医嘱漏签名、签名潦草或代签名。

2.1.2 体温单常见问题（1）出入院时间填写或格式书写错误；（2）生命体征、出入量、大便次数、术后天数、体重漏填或错填；（3）血压录入格式颠倒；（4）发热患者物理降温后体温单未显示，虚线未用红笔画。

2.1.3 护理记录单常见问题（1）眉栏填错或漏填，书写格式偏差；（2）药品名称、剂量记录与医嘱不符；（3）临时医嘱执行时间与记录时间不相符；（4）生命体征记录错误或漏记录；（5）出入量总结不准确或分类，格式书写错误；（6）漏项或空行或页码错误；（7）复制、剪切较严重，病情记录缺乏连惯性，动态性；（8）书写中有错别字、记录描述与病情不符或未用医学术语；（9）病情记录医护记录不一致；（10）病情记录不及时，无重点，未体现专科特点。

2.2 原因分析

2.2.1 专业知识方面：部分护理人员基础知识差，工作经验不足，观察病情不及时；对护理文书书写要求规范掌握不全导致记录不全面，医学术语使用不规范，影响护理文书书写的质量。

2.2.2 电子操作原因：电脑操作不规范，过度依赖护理病历书写模板，复制、剪切后内容未及时修改，造成护理记录与患者病情不符，未能达到动态记录患者病情变化。

2.2.3 工作量大，人力不足：护理工作量琐碎、繁多，人员配比不足，护士把时间精力放在完成日常治疗工作，没有充足时间书写护理记录，检查记录。

2.2.4 护士责任心不强：少数护理人员缺乏责任心，对护理风险评估认知不足，缺乏慎独精神，在平时书写护理文书中依从性较差，过分依赖组长；没有爱岗敬业的态度，在工作中草草了事，不能做到准确记录[3]。

2.2.5 法律意识淡薄，自我保护意识差：部分护理人员没有意识到护理文书的重要性，缺乏法律意识，不懂自我保护。

2.2.6 医护缺乏有效沟通：医护双方未及时有效的沟通，导致医嘱执行错误，医护书写记录内容不一致。

2.2.7 质量监控力度不够：每班医嘱查对不及时，记录检查不及时，未能及时发现问题，及时整改，或是发现问题，进行整改，未追踪检查。

2.3 改进措施

2.3.1 加强护理人员护理记录规范化学习；完善并规范电子护理文书系统的应用，制定常见病种文书范文病历，加强专科知识书写的培训，提高护士的书写能力，不继总结、归纳、完善护理文书书写质量标准[4]。

2.3.2 加强护理人员责任心，按规范要求书写记录。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，提高法律意识，自我保护意识。

2.3.3 增加护理人员，确保人力资源充足。加强医护沟通，发现医护记录不致时，应找医生核实并及时改正，避免医护记录不符，引起冲突。