胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔镜手术中的应用

官喜龙，徐　静，吴晓琴，薛白云

(鹰潭市人民医院麻醉科，江西 鹰潭 335000)



胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔镜手术中的应用

官喜龙，徐静，吴晓琴，薛白云

(鹰潭市人民医院麻醉科，江西 鹰潭 335000)

目的探讨胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔镜手术的安全性及可行性。方法回顾性分析6例肺疾病患者的临床资料。结果6例患者均顺利完成手术。收缩压(SBP)12.2～18.3 kPa，舒张压(DBP)8.1～11.5kPa，中心静脉压(CVP)0.490～1.078 kPa，心率(HR) 59～86次·min-1，血氧饱和度(SpO2)97%～100%，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)5.32～6.65 kPa，脑电双频谱指数(BIS) 40～55，呼吸频率(f)16～21次·min-1。术中均无体动。术后1～2 h下地活动，术后4～5 h进食流质。结论胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔镜手术可维持血流动力学的稳定，自主呼吸平稳，术后患者恢复快，且安全、可行。

肺疾病； 非气管插管； 胸段椎旁置管阻滞麻醉； 自主呼吸； 胸腔镜手术

传统胸腔镜手术麻醉方式分为气管内插管全身麻醉和硬脊膜外置管阻滞复合气管内插管全身麻醉，主要由双腔支气管导管或支气管堵塞器实施肺隔离术。上述麻醉方式均可因气管内插管引起相关并发症，如咽喉部疼痛、恶心、咯血等并发症[1]。另外，在硬脊膜外置管阻滞麻醉时可出现血肿、脊髓损伤、全脊髓麻醉、感染等严重并发症[2]。有研究[3]证实，相当一部分患者在全身麻醉手术后会出现神经肌肉阻滞，尤其是呼吸肌群，术后进一步影响患者肺功能。胸段椎旁置管阻滞麻醉可在达到硬脊膜外阻滞效果的同时又可完全避免硬脊膜外阻滞的相关并发症；椎旁神经阻滞或硬脊膜外阻滞均可减轻肺癌根治术患者炎性反应；胸椎旁神经阻滞较硬脊膜外阻滞血流动力学稳定[4]。本研究探讨胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔镜手术的安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2016年3—5月鹰潭市人民医院收治的肺疾病患者6例，男3例，女3例，年龄17～56岁，体质量52～69 kg。ASA分级Ⅰ—Ⅱ级。其中肺大疱合并自发性气胸(行胸腔镜下肺大疱切除术)2例，左肺隔离症(行胸腔镜下左上肺叶切除术)1例，肺癌(行胸腔镜下肺癌根治术)3例。

1.2麻醉方法

6例患者均在胸段椎旁置管阻滞麻醉复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉下实施胸腔镜手术。对患者术前禁食8 h，禁饮4 h；术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。

患者入手术室后，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的迈瑞Bene View T8监护仪监测有创动脉压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS)及呼吸频率(f)。

患者取患侧的上侧卧位，采用胸段椎旁置管阻滞麻醉，即先确定T6棘突然后，在T6棘突上缘旁2～3 cm处做一标记，常规皮肤消毒、铺巾，用短针头做局部麻醉皮丘，可深达3 cm，并用10 cm长、18号硬脊膜外穿刺针垂直刺入皮肤，直至针尖触及椎板外侧，同时记住此时的穿刺针深度。然后，将针退至皮下，改变进针方向，沿椎板外缘或向外移0.5 cm，并缓慢进针，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时穿刺针的深度较上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸无血、无气、无脑脊液时注射5%葡萄糖注射液30 mL扩张间隙，朝头端置入硬脊膜外导管。退出穿刺针，用透明贴固定硬脊膜外导管，恢复患者平卧位。

面罩吸氧，于椎旁置管中给予0.375%罗哌卡因10 mL，15 min后测定患侧胸壁阻滞平面达T2—T10，而对侧胸壁无麻醉效应。然后，经静脉给予咪达唑仑0.04～0.06 mg·kg-1，1%丙泊酚分级靶控输注，效应室浓度设定6.0mg·L-1。观察患者BIS值，当患者BIS值降为40时，患者生命体征监测提示f16～20次·min-1，SpO20.98～1.00，置入喉罩并连接麻醉机吸氧。

手术开始，在胸腔镜通道建立后由术者给予胸内患侧迷走神经阻滞。术中椎旁分次追加0.375%罗哌卡因10～25 mL，丙泊酚效应室靶控输注使BIS值维持在40～50。术中进行严密的生命体征监测与调控。

手术结束关胸时逐步将丙泊酚效应室浓度降至1.0 mg·L-1，手术结束停止丙泊酚输注。待患者完全清醒后，要求深呼吸并咳嗽，以扩张塌陷的肺。术后72 h内给予椎旁阻滞镇痛。

1.3观察指标

观察6例患者的SBP、DBP、CVP、HR、SpO2、PETCO2、BIS、f及体动和术后下地时间、进食时间。

2　结果

6例患者均顺利完成手术。SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1。术中均无体动。术后1～2 h下地活动，术后4～5 h进食流质。

3　讨论

胸段椎旁间隙是一个与相应椎体相邻的横截面近似楔形的潜在解剖间隙。该间隙内侧通过椎间孔与硬脊膜外间隙相通，外侧与肋间间隙相通。通过注射局部麻醉药，可阻滞通过此间隙的感觉、运动、交感神经，从而达到同侧躯体的镇痛与麻醉的目的。另外，注射的药物可沿此间隙向上和向下扩散，故通过一个注射点能够产生多个节段范围的麻醉。有研究[5]发现，连续胸椎旁神经阻滞麻醉用于单肺通气手术对血流动力学影响小，镇痛效果确切，且术中对肺内分流影响与硬脊膜外阻滞麻醉相当，可减轻术后运动性疼痛，改善术后氧合。有研究[6]显示，胸椎旁神经阻滞麻醉用于开胸手术可减少尿潴留等相关并发症，且患者术中血流动力学平稳，术后连续椎旁神经阻滞镇痛效果好，能够有效减轻炎症反应。

胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔镜手术的优点是：1)可将气道损伤减小到零；2)减少肺部感染；3)避免术后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不适，以及避免气管插管、机械通气、肌松药相关并发症、声嘶等情况的发生[7]；4)创伤小，恢复快，住院时间短，费用少[8]。

本研究结果显示，6例患者的SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1，且术中均无体动，术后1～2 h下地活动，术后4～5 h进食流质，提示胸段椎旁置管阻滞复合非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔镜手术可维持血流动力学的稳定，自主呼吸平稳，术后患者恢复快，且安全、可行，值得临床应用。

[1]王江波，梁皓，程远方.非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除术2例的临床体会[J].中国实用医药，2015，10(31)：209-210.

[2]曾因明，杨拔贤，李文志，等.麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：42-44.

[3]Murphy G S，Szokol J W，Avram M J，et al.Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery[J].Anesth Analg，2013，117(1)：133-141.

[4]宋金玲，孙立新，王明山.椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29(5)：472-474.

[5]周蓉，严敏，万政佐，等.连续胸椎旁神经阻滞在单肺通气肺叶切除手术的应用[J].中国临床药理学与治疗学，2015，20(6)：669-672.

[6]张勇，陈肖，曹苏，等.超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术炎性反应的影响[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2014，8(24)：4405-4409.

[7]郝宁，马珏，张光燕，等.非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37(3)：255-258，288.

[8]杨汉宇，董庆龙，梁丽霞，等.保留自主呼吸的喉罩全身麻醉对胸腔镜肺大疱切除手术的应用[J].广州医科大学学报，2015，43(3)：45-48.

(责任编辑：胡炜华)

2016-06-17

R614； R56

A

1009-8194(2016)07-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.019