间歇性外斜视患者双眼调节功能的变化

首都医科大学北京怀柔教学医院（101400）李育 王唯为 张海峰

间歇性外斜视（intermittent exotropia， IXT）是儿童斜视患者中最多见的斜视类型[1]。斜视的发生、发展及衍变过程，与屈光度、调节和集合具有重要关系，尤其是调节的因素对近视有较大作用。本实验拟通过对IXT者双眼调节功能的研究，进一步证实IXT与近视的关系。

1 资料与方法

1.1 资料 随机选取2013年11月～2015年12月北京怀柔医院眼科诊治的8～15岁的IXT组和正常对照组各40例。IXT组：男21例，女19例，平均(11.3±2.2)岁。纳入标准：①符合IXT诊断标准（Duane分类原则，远近斜视度数差别小于15△的为基本型IXT[2])，外斜度数≥15△，能控制眼球正位。②不存在其他类型斜视，如AV征等。③屈光度以小瞳下主觉验光结果为准，为-0.50D～-6.00D，散光≤1.00D，无屈光参差。④所有患者单眼最佳矫正视力均≥1.0。排除: 既往曾行斜视或其他眼科手术史，弱视以及合并其他类型斜视，患有影响视功能或无法配合检查的神经系统疾病，单眼最佳矫正视力＜1.0。

正常对照组：男22例，女18例，平均（11.9±2.3）岁。纳入标准：①眼位为正位～10△之间的外隐斜；②除眼位之外的要求同IXT组。

两组间的一般情况包括性别，年龄，屈光度的比较：IXT组与正常对照组之间性别比较差异无统计学意义（X2=0.05，P=0.82）；年龄比较差异无统计学意义（t=1.637，P=0.11）；屈光度比较差异无统计学意义（t=0.990，P=0.33）。所有入选被检查者由法律监护人签署知情同意书并通过本院伦理委员会论证。

1.2 方法 屈光度测量：红外线自动验光仪（KR-8100，TOPCON公司，日本）显然验光后，由同一验光师在综合验光仪上进行主觉验光。

融合性交叉柱镜（fusional cross cylinder， FCC）：使用综合验光仪（SSC-33，NIDEK公司，日本），置入被检查者远用屈光度，眼前加±0.50D交叉柱镜，嘱双眼同时注视十字线视标，若被检者报告横、竖线清晰度相同，说明无调节超前和滞后；若竖线较横线清楚，为调节超前，双眼前同时增加负球镜至横、竖线清晰度相同为止，最终负镜度为调节超前量；若横线较竖线清楚，为调节滞后，同时增加正球镜至清晰度相同，所加正镜度为调节滞后量。

动态检影（monocular estimation method，MEM）：使用（MEM检影镜，苏州六六视觉科技股份有限公司生产，中国）。试镜架置主觉验光度数，自然光线下，将近调节字标贴置于检影镜同一平面附近，40cm，嘱被检查者读出字标时验光师作快速检影。若影动为顺动，迅速加以正球镜中和，所加的正球镜度即为其调节滞后量。若影动为逆动，加负球镜中和，所加的负球镜即为调节超前量。为了不影响调节反应的准确性，检影应遵循快速仔细的原则。

正负相对调节（positive relative accommodation/negative relative accommodation，PRA/NRA）：综合验光仪置好验光度数，视标杆置于眼前40cm，嘱被检查者双眼同时注视，回答视标上哪行字母最清晰，让被检查者注视其上一行的字母。检查时先测NRA，以+0.25D为增率，直到被检查者第一次告知视标不清晰，此时正镜度即NRA。接着测PRA，以-0.25D为增率，直至视标不清晰，此时负镜度为PRA。1.3 统计分析 应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用(±s )表示，对各组数据进行正态分布检验和方差齐性检验，若满足正态分布和方差齐性的则行独立和配对t检验，不满足的行非参数检验。计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单眼调节反应的比较 IXT组主导眼平均调节反应为(+0.67±0.39)D，非主导眼调节反应平均为(+0.71±0.42)D，表现为调节滞后。主导眼与非主导眼之间的调节反应差异无统计学意义(t=1.000，P=0.33)；正常对照组主导眼平均调节反应为(+0.58±0.73)D，非主导眼调节反应平均为(+0.57±0.72)D，表现为调节滞后，主导眼与非主导眼之间的调节反应差异无统计学意义(t=0.247，P=0.81)；IXT组主导眼的调节反应与对照组之间比较差异无统计学意义(t=0.461，P=0.65)。

2.2 双眼调节反应FCC的比较 IXT组双眼调节反应平均为（+0.06±0.64）D，表现为调节超前，正常对照组双眼调节反应平均为（+0.51±0.76）D，表现为调节滞后；两组之间差异有统计学意义（t=2.454，P=0.02)。

2.3 PRA/NRA的比较 IXT组PRA平均为(-3.55±1.96)D，对照组为(-2.09±1.10)D，差异有统计学意义(t=-3.85，P=0.00)；IXT组NRA平均为（+2.61±0.43)D，对照组为(+2.41±0.55)D，差异无统计学意义(t=1.479，P=0.14)。

3 讨论

3.1 双眼调节功能年龄、屈光状态、检影距离、光照强度及瞳孔大小等均会影响调节反应的结果[1]。本研究对8～15岁的儿童IXT者调节反应的分析，结果显示合并近视的IXT组双眼调节反应与正常对照组之间有显著差异。IXT组平均调节反应表现为调节超前，明显高于正常对照组。有研究将单眼的屈光度与调节反应进行相关性分析，结论为差异无统计学意义，推测IXT者可能是因为眼位正位时动用了更多的调节力而表现为调节超前。由于IXT者控制眼位正位过程中调动集合加强，与之相应的调节增加，此时会伴随更大的调节性近视。本实验检查过程中发现有部分IXT者在负球镜度增加的过程中反而诉双眼视物更加清晰。这可能和部分IXT者产生“调节性近视”有一定关系，因此IXT者双眼的总调节力增加，这说明IXT者在控制眼位时可能伴随调节增加，过度负镜弥补了额外增加部分的调节，物像反而清晰。日本Shymojyo等研究认为最易产生调节性近视的是成人。

3.2 正负相对调节（PRA/NRA）相对性调节是指固定集合后调节可以单独活动的量。超过集合固定点的调节为PRA，是眼可以多使用的调节量。低于集合固定点的调节为NRA，是眼可以多放松调节量。本研究结果显示IXT者的PRA绝对值高于正常对照组，而NRA和正常对照组之间无差异性。这说明IXT者在双眼同时注视近距离视标时调节的幅度高于正常人，与王小娟等研究结果一致。IXT者PRA高于正常组，即IXT者的调节量升高，这点恰与本实验结果IXT者双眼调节反应表现为调节超前相一致，进一步证实IXT者在双眼同时视状态下由于动用过度的调节，出现调节性近视。

4 结论

总之，通过对IXT者单眼和双眼调节反应的研究，我们发现合并近视的儿童IXT者在双眼注视近距离视标时表现为调节超前，IXT儿童患者较正常人调节超前趋势显著增加，更易产生调节性近视。因此，手术矫正IXT，可能对减缓近视进展也有重要意义。但本研究还有局限性，我们将在今后继续深入研究IXT者治疗前后调节功能的变化。