一例多处骨折合并ARDS的护理体会

王月兰

（山东省泰安市宁阳县中医院供应室，山东 泰安 271400）

一例多处骨折合并ARDS的护理体会

王月兰

（山东省泰安市宁阳县中医院供应室，山东 泰安 271400）

在损伤之后出现急性的呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS），指的是人体受到严重的损伤或者接受了大型的手术或者体外循环术之后，其肺部内部发生的病理性变化，比方说肺间质以及肺泡水肿、活性物降低、肺部萎缩以及僵硬等症状，进而造成进行性的低血氧症状、呼吸障碍等，假如不能及时行以救护，很可能会造成患者呼吸衰竭，继而导致死亡［1］。有人统计了5000例外伤，并发此症者占3%，平均死亡率高达50%，对此问题近年来已得到较多重视。2015年3月，我院收治了一例因骨折合并脂肪栓塞症状造成ARDS患者，现将护理报告阐述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

胡××，男，46岁，因在矿井地下工作时不慎坠下，左前臂被钢轨车轮绞榨损伤，伤后患者神志不清，左前臂疼痛活动受限。经各项检查诊断为：（1）左前臂绞榨伤（2）左尺骨严重开放性粉碎性骨折（3）肋骨骨折（4）腰椎骨折（5）胸廓挤压伤等。经家属同意立刻在臂丛麻醉的基础之上，展开左前臂清创，并探查其骨折形象，行以复位内固定手术。在手术之后3 d左右，患者的一般情况比较理想，第4 d的时候患者突发胸闷气短，伴有呼吸障碍的现象，有频死感，心慌不能自主，且面色明显苍白，呈现强迫的体位状态，且颈部和胸前出现少量的出血点，经过B超扫描，其右侧的胸腔内部存在少量的积血，且左侧的胸腔存在大量的积血。经过胸透检测，双侧肺部均呈现了雪花样变化。结合患者的骨折历史、临床体征、辅助性检测，可以确诊是脂肪栓塞症状导致的ARDS症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 强化吸氧的深度，同时调节患者呼吸功能。

1.2.2 早期使用大剂量皮质激素类药物进行治疗，可以有效稳定患者的肺泡功能，同时避免充血性的肺不张，同时增强心肌的收缩能力，缓解外周血管的阻力，对溶酶体膜进行稳定，避免白细胞的凝集。5%GS250 ml+喘定0.5+地塞米松10 mg，按照时间变化，逐渐降低药物使用量，直到停止使用。

1.2.3 肺水肿治疗：急性期间，每天的输液量可以控制在2000 ml内，反复性使用利尿剂类药物，以便于水肿顺利排出，比如速尿40 mgiv，在低血氧症状得以就诊之后，适当地输注白蛋白大约10 g左右，提升血浆胶体的渗透压，有助于排出肺间质内的水分。

1.2.4 联合应用抗生素，防止肺部感染。我们采用氧氟沙星100 mlivgtBid，甲硝唑250 ml+复方丹参20 mlivgtt Qd.NS20 ml+劲邦2.0 ivBid。

1.2.5 辅助性治疗：对患者行以持续性的胸腔引流、多次少量地输血、促进排痰处理、勤换药，避免发生手术创口感染症状等。

2 护理体会

从整体上来看，对于ARDS来说，护理工作所起到的重要性是非常大的［2］.它的护理目标也需要集中在确保呼吸道的通常以及维持肺部基本功能、调节低血样症状等重点上，具体护理方式如下。

2.1 体位

患者的神志比较清楚，且病情允许的情况下，采用坐位，降低下肢以及盆腔脏器静脉回流症状，进而缓解人体肺部淤血以及心脏负担的症状，与此同时，因为膈肌下降和胸腔扩张，可以协助胸腔积液引流，缓解呼吸障碍，在翻身的时候保证动作轻柔，避免翻身不正确带来的意外损伤［3］。随时观察患者的伤口情况，假如存在渗血现象需要及时查明其具体原因。定期为患者的伤口进行清洁和换药，避免异物和灰尘进入伤口发生一定的污染。

2.2 给氧处理

在短时间内尽快调节缺氧症状在对ARDS进行抢救的过程当中是中心环节的一部分，在pao2＜9.3 kpa的情况下，需要提升氧气的流量，通常先使用浓度在30%到40%之间的酒精将鼻导管进行适当的湿化给氧，降低泡沫的表面张力，令其破裂，调节肺部顺应性，助于气体进行交换。在鼻导管不能提升动脉的血氧分压的情况下，需要及时使用机械进行呼吸转动，作为护理人员，需要随时观察患者呼吸状态，结合sao2来调整氧气的流量。

2.3 关于排痰

患者因创伤导致无力，不敢进行自主咳嗽以及咳痰，很容易造成呼吸道内部的痰液大量堆积，令气道不畅，对呼吸造成阻碍，所以，需要鼓励患者进行咳痰以及深呼吸，协助患者翻身并适当拍背，清除在呼吸道当中的分泌物，在必要的情况下可以行气管插管或者切开，协助排痰。吸痰的动作需要轻柔，在短时间内完成，气管切开后应加强气管切开术后护理。

2.4 安排专门的护理人员，观察患者病情

患者的病情比较危重，且变化比较快，预后效果不佳，需要设置专门的工作人员来进行护理，定期进行生命体征的观察，强化胸腔引流以及输血导尿管的护理，并辅以适当的皮肤和口腔护理，避免发生各种并发症，另外，在补液的输入量上需要严格地进行控制，同时结合血压以及脉搏的情况来调节补液量以及补液速度，最理想的是每日补液量以不超过2000 ml。

2.5 心理护理干预

由于本病的患者病情比较危急，且存在呼吸严重障碍现象，存在濒死感。作为医护人员而言，需要避免使用各种可能会对治疗以及护理产生不利的措施手段，在语言上也要选择不会刺激患者以及患者家属的语言［4］。对待患者要保证语气亲切温柔，保持和蔼的态度，保证对患者关心且同情，并尽可能体贴患者，特别是在气管切开之后，通常患者无法主诉不适感，因此护理人员需要保持高度的细心来观察患者的口型、手势等，及时有效地为患者提供帮助。另外，保证操作的严肃性和认真性，令患者充分地信任医护人员，提升心理承受的能力，打消恐惧情绪，进而树立起战胜病痛的自信。

2.6 避免并发症

2.6.1 褥疮

如果由于气候或者其他原因导致患者容易发生褥疮现象，那么就适当为患者安排电动气垫床，适当地将重量分散到局部部位，避免过度压迫。同时保证床铺的干燥性、清洁等，彻底清理渣屑［5］。每天使用温水为患者擦背，对骨隆突部位进行适当的按摩。床单、内衣等需要及时更换，在更换的时候轻柔地将患者抬起，避免大力拖拽，对患者的皮肤造成二次伤害，十分不利于患者的恢复。

2.6.2 肺部感染

在为患者进行吸痰的时候，需要注意保持无菌化操作，同时气管内套管需要每隔4 h就消毒更换1次。对于患者的气管分泌物需要及时地进行清理，确保患者的呼吸道始终处于通常的状态下。每隔2 h左右将患者向右侧翻身，并且轻轻拍背1次。待气管切开并拔管之后，对患者进行适当的鼓励和指导，令其能够正确有效地咳痰。叮嘱患者深深呼吸，在呼气大概三分之二的时候咳嗽，并反复进行若干次。

2.6.3 泌尿系统感染

使用无菌的生理盐水棉球为患者进行擦洗，保证1次/d，确保患者泌尿口的清洁（本文案例为男性，如果患者是女性的话需要加强对阴道进行清洁的关注）。尿管留置尽可能低于耻骨的水平线，避免引流受到阻碍。每隔4 h左右将导管开放，进行尿液引流，在患者输液阶段，每隔2个小时就要开放一次。同时叮嘱患者多多喝水，保证每天饮用量在4000 ml上下。如果导尿管不慎滑出，则需要在无菌操作的情况下再次插入。

2.6.4 饮食结构调整

在患者病情比较危重阶段，适当补充脂肪乳以及复方氨基酸进行静脉滴注，饮食以流质食物为主，例如稀饭和牛奶均可。待患者的病情基本平稳之后再增加营养丰富、纤维含量较高的食品，加快患者的肠胃蠕动，防止由于卧床休息时间较多导致便秘症状。

2.7 其他护理

经常观察患者的绷带固定状况，不但需要保证其有效地固定，同时又不会对患者造成过重的压迫，叮嘱患者在休息期间不能随意调整体位，始终保持比较标准的姿势。严格禁止进行前屈、内收等较为强烈的动作；保证绝对卧床休息的状态，叮嘱患者家属和医护人员共同配合为其提供全面且安全的生活护理干预，同时，有家人的陪伴也会令患者更加安心，提升对于治疗工作的依从性；避免肌肉发生萎缩的现象，避免关节严重僵直；叮嘱患者多多进行手部、腕部、足部、肘部、脚踝、膝盖关节等位置的锻炼，比方说肩关节缓慢外展和后伸、适当挺胸、叉腰、膝关节屈伸等小动作；给患者的上肢和下肢肌肉进行适当的按摩，同时指导其进行功能性锻炼等。

另外，还需要保证病房温度适中，确保患者的舒适程度。在患者的床边需要配备诸如消毒生理盐水、无菌盘、清洁吸痰管、氧气瓶、吸引器等物，随时为患者进行护理。

［1］ 鲁劲松，卜丽雅，宋玉芝.骨盆骨折合并休克57例急救及护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（08）：65-67.

［2］ 黎小康，黎英兰.骨盆骨折合并休克52例护理体会［J］.右江民族医学院学报，2012，34（02）：273-274.

［3］ 王月兰，刘秋荣.1例复杂骨折合并脂肪栓塞致ARDS的护理体会［J］.中国中医急症，2005，14（01）：93-94.

［4］ 乔 林，侯树勋，衷鸿宾，等.骨折患者发生ARDS的危险因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（21）：1463-1465.

［5］ 曾宪博.全身多发骨折并发ARDS抢救成功1例［J］.实用骨科杂志，2003，09（03）：284-284.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2016.06.098.02