颅脑损伤患者躁动原因分析与护理进展

周宏玉，尹瑞娟，王小焕，张 婷

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）



颅脑损伤患者躁动原因分析与护理进展

周宏玉，尹瑞娟，王小焕，张 婷

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

关键词：颅脑损伤；躁动；护理进展

躁动是颅脑损伤后常见的一种症状，在急性闭合性颅脑损伤患者中发病率约为30%～40%，且重度颅脑损伤患者的发生率更高［1］。开颅术后患者多带有各种管路、多条输液通道等，躁动不利于护理和治疗，甚至易发生拔管或脱管、坠床等，同时也给诊断、观察和监测等工作带来一系列困难，并可加重继发性脑损伤，引起意外伤害，为神经外科常见的棘手问题［2-3］。以下就引起颅脑损伤患者躁动的相关因素及护理对策进行综述。

1 躁动的定义、机理及分类

躁动是指颅脑损伤后进行性意识障碍或昏迷逆转苏醒过程中出现的精神与运动兴奋的一种暂时状态，持续时间可长可短，是颅脑损伤患者常见的症状之一，它与脑细胞功能下降，代谢紊乱诱发的缺血、缺氧状态有密切联系，是意识状态改变时向外界发出的强信号［1，4-6］。颅脑损伤患者常因大脑的网状上行系统受到损伤，运动中枢不能有效控制行为，常伴有不同程度的躁动，且躁动可发生于颅脑损伤的不同阶段。根据躁动的程度不同将其分为轻度躁动与重度躁动两类，其中轻度躁动患者表现为意识模糊、朦胧、嗜睡、轻度乱语、躯干或四肢乱动、抗拒检查等；重度躁动患者表现为意识不清，嗜睡或浅昏迷、乱语，有时高声叫喊，极度不安，躯干和四肢不停地摆动和挣扎，常需旁人控制或使用镇静剂等［2，4，7-8］。

2 颅脑损伤患者躁动的原因

2.1 颅内因素 颅脑损伤患者躁动主要是颅内因素引起，颅脑的原发性、继发性损伤为引起躁动的主要原因，并且可以在一定程度上提示病情的变化［9-10］。

2.1.1 颅内压增高 颅内压增高是引起颅脑损伤患者躁动最为常见的原因，且大多发生在脑外伤早期［11］。颅内出血及脑水肿均可引起颅内压增高，导致脑缺血、缺氧，脑干受压、移位、缺血而出现躁动［12］。赵瑞［13］认为，随着脑出血量的加大或破入脑室，躁动的发生率增加。随着颅内压进一步增高，意识障碍进一步加重，患者反而由躁动转为安静，如果不能及时发现，病情进一步恶化可诱发脑疝［11］。

2.1.2 脑挫裂伤 额、颞叶脑挫裂伤患者常发生情感精神异常而引起躁动。乐海伟等［14］观察到有78.26%的额叶挫裂伤患者出现精神症状，可能是额叶及边缘系统是人体精神情感的主要区域，故损伤可致精神异常，从而引起躁动。在杜丽华等［10］的研究中，有10.78%～13.64%躁动患者为额、颞叶脑挫裂伤引起。此外，胼胝体等边缘系统挫裂伤亦可引起患者躁动［2］。

2.1.3 颅内病情转归 躁动可能是患者由昏迷向清醒转变的征象［15］。颅脑损伤患者昏迷多日后，随着颅内情况好转，大脑神经细胞功能恢复，患者逐渐能感受外界声、光、触等刺激，但尚不能对其作出正确的反应；可表现出常人无法理解的语言和行为，如抓伤口、踢被子等［10-11］；当偏瘫的肢体功能有所恢复时，也可出现不同程度的躁动［16］。

2.2 颅外因素 引起颅脑损伤的颅外因素复杂多样，常见的有呼吸道不通畅、尿潴留、尿管刺激等，有时甚至多个颅外因素共同作用［2］。

2.2.1 呼吸道不通畅 意识障碍患者由于舌后坠、呕吐物误吸、呼吸道分泌物阻塞等原因常引起气道不畅，进而导致缺氧而引起躁动。颅底骨折可导致脑脊液鼻漏、鼻腔出血，严重时大量血液或脑脊液沿咽后壁流入呼吸道，引起气道不畅，进而导致缺氧引起躁动［2，17］。此外，人工气道接机械通气时，可造成对口腔、咽喉及气管黏膜的刺激，从而引起强烈的烦躁不安［18］；呼吸机参数设置不当，造成患者与呼吸机不同步，也会引起患者躁动［19］。

2.2.2 尿潴留、尿管刺激 颅脑损伤患者意识障碍后尿潴留、留置导尿患者，因尿管折返或夹闭的尿管未能及时放开导致膀胱过度充盈可引起患者躁动［4］。史艳梅［20］报道，男性患者留置导尿管后躁动加剧，而女性患者留置导尿前后躁动程度差异不明显，其原因是男性尿道全长16～22 cm，有3个狭窄2个弯曲，交感神经和副交感神经分布于整个尿道，对疼痛、触觉及温度觉非常敏感，留置导尿后尿路刺激症状更为强烈。

2.2.3 切口疼痛 术后切口疼痛是患者产生躁动的主要原因之一［18，21-23］，多发生在伤后最初数小时内。意识障碍程度轻者，患者会因伤口疼痛出现痛苦表情及肢体躁动［24］。麻醉过程中由于使用了低于最佳剂量的镇痛药物［21］，或在麻醉中使用阿片类拮抗药［22］；而术后麻醉药物的作用过快消失，患者痛觉恢复，感到伤口疼痛，可导致术后躁动［23］。

2.2.4 低血容量 对重型颅脑损伤合并其他脏器损伤以及术后患者，出现躁动不安、血压下降、脉搏快而弱等现象需高度警惕休克的发生［1］。汤俭芳［25］指出，颅脑损伤合并颅底骨折、颌面部骨折，或合并胸腹腔损伤及合并其他多发伤患者可因出血迅速、机体有效循环血容量锐减、微循环灌注不足，脑组织缺血、缺氧等继而出现躁动。

2.2.5 其他 有研究表明，青、中年患者术后躁动明显多于老年患者，可能与老年患者对外界反应能力下降有关；而男性术后躁动明显多于女性，可能与对疼痛刺激耐受程度的差别有关。此外，当患者术前心理压力过大、过度紧张时，患者术后易躁动［26］。颅脑损伤合并骨折行石膏外固定时，也可因石膏固定过紧而出现躁动［1，27］。另外某些疾病在病情变化时会发生不同程度的躁动［28］，如癫痫等。其他如患者情绪不稳定、卧位不适、口渴、环境中声光刺激、温度不适、便秘、腹胀、发热、皮肤瘙痒以及吸痰、过度约束使四肢活动受限等均可引起躁动［6，12，17，18，21］。

2.3 治疗因素

2.3.1 药物因素 由于重症患者应用药物较多，药物之间可能产生相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱，如苯二氮卓类、阿片类、吸入性麻醉药、抗胆碱药、抗生素、肌松剂，其可能产生未知的相互作用导致难以预测的情况［18，21］。临床中经常使用的甘露醇及呋塞米等脱水剂，也可能引起低钠或高钠血症，继而导致患者谵妄、躁动［2］。

2.3.2 麻醉因素 全身麻醉是手术患者常采用的麻醉方式之一，躁动是全身麻醉术后常见的并发症［29］。全身麻醉手术后苏醒期间出现的躁动与麻醉药物残余作用有关，也可能与气管插管或创口疼痛有关［4］。苏雪晴［30］认为，全麻初醒期间大脑高级中枢神经功能尚未完全恢复，但对外界的刺激有一定的反应，当机体遇到应激源时，要选择一系列应对行为进行适应，因而出现躁动。

3 护理措施

3.1 病情观察 对颅脑损伤躁动患者要有足够的重视，尤其应结合生命体征、瞳孔变化、GCS评分及颅内压监测等对患者进行评估［17］。颅脑损伤患者由安静突然出现躁动时，首先要分析是否由颅内因素引起［2］；此时需监测患者生命体征、观察瞳孔变化并进行GCS评分。当患者出现血压升高、心率慢、喷射性呕吐等现象时，表明患者颅内压升高；而出现瞳孔大小及对光反射的变化，则表明患者可能发生再出血或颅内水肿加重导致脑疝形成［2，13］；GCS评分下降则表明颅内出血量增加或脑水肿加重。颅内压监测值异常增高应警惕再出血可能［2］。当怀疑躁动由颅内因素引起时，必须立即报告医师，缓解脑疝的同时尽快复查头颅CT，明确颅内情况变化，必要时行手术治疗。另外当颅脑损伤患者出现躁动并出现血压下降、心率增快等低血容量改变时，要警惕应激性溃疡、大出血，胸、腹多发伤的可能［25］。

3.2 保持呼吸道通畅 颅脑损伤躁动患者应注意保持呼吸道通畅［17］，患者床头应抬高15°～30°卧位，头偏向一侧，以便及时有效吸出口鼻腔及气道内分泌物，防止窒息、误吸，同时适当吸氧使血氧饱和度≥94%。对于舌后坠者，可提起下颌或放置口咽通气道，并予面罩吸氧，防止低氧血症［31］；并根据GCS评分及血气分析结果评估是否行气管插管或气管切开［2，15］。

3.3 减少尿管对患者的刺激 对怀疑尿路刺激者应首先检查尿管是否通畅，有无扭曲受压、阻塞，避免膀胱过度充盈对患者的刺激；对留置导尿者应将尿管调整至与尿道平齐后用胶布固定于大腿内侧，方便患者翻身及活动，减轻患者的尿意感和压迫感［29］，导尿时尿管尽量选用一次性双腔气囊尿管，成人以14～16号为宜，而老年男性患者前列腺比较肥大，膜部外括约肌较松弛，收缩力较差，宜选择20～22号气囊尿管［20］。此外有研究表明，全麻患者在麻醉前导尿可明显减轻患者苏醒期躁动［32］。

3.4 合理使用镇静、镇痛药 及时有效地使用镇静、镇痛药物可以降低患者不适症状，继而减少或避免患者躁动［5］。重度躁动时，为了防止颅内血肿扩大或导致脑危象的发生，在复查CT确定无颅内出血或水肿加重的情况下可使用适量镇静剂［8］。颅脑损伤若合并肢体骨折、气胸等其他部位创伤，应给予相应处理并适当镇痛［11］。早期使用足量的镇痛镇静药物，能取得最佳镇静效果，使患者顺利平稳地度过躁动阶段［21］。

3.5 低血容量的处理及安全用药 对于颅脑损伤合并胸腹部多发伤的患者，予持续动态检测血压、心率，并观察有无面色苍白、肢体湿冷，尤其注意观察尿量情况，以及早发现患者是否存在低血容量及休克征兆［11］。当确定躁动由有效血容量减少（休克）引起时，应及时汇报医师，同时开放多条静脉通道、快速补液，做好输血的准备［25］；并准确记录24 h出入量，监测中心静脉压及生命体征［24］。另外，护理人员应掌握常用药物的不良反应。在王清等［18］的观察中，2例患者使用甲强龙后出现精神症状致躁动，停药后症状缓解。当应用脱水剂时应维持出入量平衡及监测电解质，预防因低血容量及血钠异常引起的患者躁动［13］。

3.6 安全护理 在护理工作中，对躁动患者要加强防护，加设床栏防止坠床及避免发生其他意外伤害［12］。对各种导管要妥善固定，保证在位通畅，并在合适的时间拔除［19］。必要时可对躁动患者进行适当约束，以防止自伤或伤及他人［15］。保护性约束时应避免过度约束，约束前要充分评估，并需取得家属的同意和支持［1，30］；使用过程中要注意松紧适宜，被约束肢体应保持功能位，防止皮肤破损并利于观察四肢末梢血运情况［23，30］；肩部约束者，可在腋窝下加护垫或毛巾以防止臂丛神经损伤［2］。

3.7 加强护理人员培训 在日常护理工作中，除及时观察病情变化外，还应掌握GCS评分、瞳孔对光反射、Cushing反应、休克、水电解质紊乱、血气分析、药物不良反应等知识，并在实践中应用。做到对每个颅脑损伤患者进行准确的GCS评分，并在实践中培养护士合乎逻辑的临床思维［33］。系统的学习引起颅脑损伤躁动的颅内、颅外、治疗等因素，以帮助护理人员及时准确找到引起患者躁动的原因［27］。

3.8 其他措施 加强心理护理。躁动患者常伴有精神症状，护士要充分理解患者的行为，重视患者的“主诉”，给予安慰和鼓励［2，34］。术前帮助患者减轻压力，避免过度紧张；术后及时给予心理支持，使患者积极配合治疗和护理。保持环境安静、光线柔和、温度适宜，保证患者足够的睡眠，加强基础护理，保持床单位清洁干燥，使患者舒适，及时解决其生活所需［6，30］。护士要熟练掌握护理操作技术，操作集中进行［9］，做各种检查和操作时动作轻柔，避免增加对患者的各种刺激［8］。当颅脑损伤合并骨折行石膏外固定时，应注意石膏固定的松紧度适宜，定时观察患者末梢循环情况。当患者因便秘引起躁动时，可清晨空腹喝蜂蜜水，顺时针按摩腹部，如处理无效则应遵医嘱及时使用缓泻剂或温肥皂水灌肠［1，4，12，31］。因腹胀而躁动的患者可根据生化指标及时调整电解质的输注，并可通过插胃管排除胃内积气、腹部热敷或肛门排气而减轻腹胀症状［30］。当患者体温高时，可以通过降低室内温度，头部冰帽外敷或使用冰毯等物理方法将患者体温降至正常［4］。对皮肤瘙痒的患者经查明原因后可使用抗过敏药物或局部止痒乳膏外涂［17-18］。

4 小结

躁动是颅脑损伤患者中最常见的症状之一。过去对颅脑损伤躁动患者以使用镇静药物为主或请家属进行强制性约束，忽视了对病情发展的观察、分析及对危险因素的预测［7］。由于引起颅脑损伤患者躁动的因素较多，在临床上仍面临很多难题，护理人员应系统学习引起躁动的原因及其机理，掌握患者病情变化，建立合乎逻辑的临床思维方式。面对躁动患者，首先要排除引起生命体征改变及颅内压升高的重要因素，而后逐步排除其他引起躁动的原因，对颅脑损伤躁动患者要做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

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通信作者：张 婷（1981—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

作者简介：周宏玉（1983—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2014-08-05

中图分类号：R47

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）02-0061-04