原位经典式猪肝移植术

高伟，史源，马宁，韩俊峰，丁梅，刘蕾，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

1 实验动物

健康巴马小型猪30只，雌雄不限，12月龄以上，体重为30～35 kg，将实验动物随机分为供体组和受体组。

2 手术方法及术后处理

2.1 麻醉及体位：供受体术前均禁食24小时，禁水12小时。经臀大肌注射戊巴比妥钠30 mg/kg、地西泮0.4 mg/kg、阿托品0.03 mg/kg行基础麻醉。麻醉后取仰卧位固定于恒温手术台上，猪尾连接血氧饱和度探头监测脉搏、血氧饱和度，胸前连接5导联心电监护。通过耳缘静脉建立静脉通路，并给予氯化琥珀胆碱注射液（1 mg/kg）麻醉诱导后行气管插管连接麻醉机行间歇正压（IPPV）通气，七氟烷快速吸入（浓度3%～4%），3～5分钟后以2%～3%浓度作麻醉维持，吸入麻醉开始时瑞芬太尼0.08～0.1 μg / （kg·h） 通过静脉通路连续泵入。吸入氧气浓度为30%～50%，氧流量1 L/min，潮气量10～12 ml/kg，呼吸频率16～18次/分，I/E吸呼比1：2，间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。

2.2 术中监测：受体猪麻醉完成后经右侧颈部切口游离颈内静脉、颈内动脉。颈内静脉插入三腔中心静脉导管，以此完成术中中心静脉压（CVP）监测以及作为术中和术后给药补液的通路，颈内动脉插管监测有创动脉压（IABP），采用心电监护监测心电图及心率。

2.3 供肝获取及修整：① 切口：取腹部正中纵行切口，长度30～35 cm，切口上端达剑突水平，逐层切开皮肤、皮下组织及腹白线，注意避免损伤尿道，放置腹腔自动拉钩，充分暴露手术野。② 供肝的游离：开腹后以湿纱布垫保护肠管，将肝左叶向右下方牵拉，以电刀切开肝左叶与膈肌间的韧带，然后将肝左叶牵向右上方，显露肝胃韧带，以电刀离断肝胃韧带。解剖肝十二指肠韧带，于肝十二指肠韧带下缘以电刀切开其表面腹膜，游离、切断胆总管，切断结扎肝十二指肠韧带内的神经结缔组织，解剖出肝动脉及门静脉。向近心端游离肝动脉至腹腔干，游离门静脉至脾静脉与肠系膜上静脉汇合处。助手将肝脏推向左侧，显露肝后下腔静脉与后腹壁之间的韧带，以电刀离断此韧带，向上达下腔静脉进入膈肌处，向下达肾静脉水平。下腔静脉周围腹膜不易做过多游离，以免血管壁过薄增加血管重建的难度。在腹主动脉分叉上方游离腹主动脉，以备动脉插管灌注。③ 供肝的切取：肝脏游离完毕后行全身肝素化（100 U/kg），5分钟后将灌注管路分别置入腹主动脉和肠系膜上静脉，4℃乳酸林格液（腹主动脉及肠系膜上静脉各1 500 ml）快速灌注供肝，与此同时，剪开膈肌夹闭膈上主动脉，距膈肌孔上方2 cm离断肝上下腔静脉作为灌注液流出道。肝周置入冰屑协助肝脏快速降温。待流出液清亮无血后换用4℃UW液（1 000 ml）继续灌注，结扎脾静脉，远离肝脏依次切断肠系膜上静脉、肝动脉、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，完成肝脏切取，经胆管插管冲洗胆管。④ 供肝的修整：供肝修整于4℃UW液中进行。修剪肝上及肝下下腔静脉，注意周围组织不宜做过多游离，以免血管壁过薄影响吻合，保留足够的血管长度以备与受体侧吻合。胆管周围同样不宜做过多游离，修整完毕后将供肝置于4℃UW液中保存。

2.4 受体手术：① 受体肝脏的游离：切口选择和受体肝脏游离过程与供体手术基本一致，但注意解剖肝十二指肠韧带时要贴近肝脏，以保证足够的血管及胆管长度。游离过程中将肝动脉和胆管直接结扎切断，向近心端游离肝动脉以备吻合。游离下腔静脉时注意勿损伤膈静脉及后腹膜的小血管分支，以免产生难以控制的出血。② 受体肝脏的切除：无肝期前适当加快补液速度，使CVP提升至8～10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。以静脉阻断钳依次阻断门静脉、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，紧贴肝脏离断门静脉、肝上及肝下下腔静脉，移除受体肝脏，修剪各血管断端以备吻合。③ 供肝植入：将供肝置入受体腹腔内，以5-0 Prolene线连续吻合肝上下腔静脉，吻合期间经门静脉冲洗常温的乳酸林格液，以排出供肝内的UW液，并使肝脏适当升温，以避免冷刺激和高钾引起的心跳骤停。肝上下腔静脉吻合完毕后以6-0 Prolene线连续缝合门静脉，打结时注意保留生长因子，经静脉滴注甲泼尼龙（10 mg/kg），之后恢复肝脏血流，结束无肝期。无肝期期间应严密监测学流动力学变化，适当补液以维持平均动脉压（MAP）不低于50 mmHg，一般情况下不需加用血管活性药物。以5-0 Prolene线连续吻合肝下下腔静脉后开放下腔静脉血流，以7-0 Prolene线端端吻合重建肝动脉。胆总管采用套管法，以直径约3 mm的硅胶管套管法端端吻合胆总管，将硅胶管两端分别送入供受体胆道，分别用0号线将胆道与硅胶管一同结扎，然后将两侧结扎线结扎，使供、受体的胆总管靠在一起，再用5-0无损伤线间断缝合两侧胆道的外膜及其外层组织。确切止血并放置腹腔引流管，逐层关腹。

2.5 术后管理：受体术后禁食48小时，自由进水。术后第1天开始每天静脉给予他克莫司0.04 mg/kg及甲泼尼龙琥珀酸钠，每日递减进行抗排斥治疗，静脉给予头孢呋辛钠（0.75 g Q12 h）预防细菌感染治疗3天，根据每天尿量调整补液量，一般于术后第1天和第2天每天补充液体1 000～1 500 ml，术后第3天开始停止补液，实验动物自由进食进水。