老年Wernicke脑病16例临床分析

钱云 程曦 陆小伟 陈伟贤



老年Wernicke脑病16例临床分析

钱云 程曦 陆小伟 陈伟贤

Wernicke脑病是由于维生素B1缺乏引起的严重代谢性脑病,病因可分为酒精性和非酒精性,临床以精神状态改变、共济失调、眼球运动障碍、多发性周围神经病和营养缺乏为主要表现。文献报道Wernicke脑病患者出现典型的精神意识障碍、小脑性共济失调和眼球运动障碍“三联征”者仅占8.2%,多数患者仅表现为其中的1个或2个症状,没有临床体征的甚至占19%。当前临床上缺乏有效的生化检测方法,电生理检查亦缺乏特异性,这给临床诊治带来困难[1-2]。临床上以“四联征”(合并多发性周围神经病)为表现的Wernicke脑病更是少见。现对本院近年来收治的16例老年Wernicke脑病患者的临床资料进行总结分析,以探讨其临床特点。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年12月至2015年6月本院诊治的老年Wernicke脑病患者16例,均为男性;年龄60～98岁,平均(68.9±9.7)岁;病程4d至5年。均符合欧洲神经病学联盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties,EFNS)2010年公布的Wernicke脑病临床诊断标准[1],需要满足以下4条中的至少2条:(1)膳食营养缺乏;(2)眼部症状;(3)小脑功能障碍;(4)精神状态异常或记忆损害。本组患者均有明确的维生素B1缺乏史,其中14例长期大量饮酒,每日饮中高度白酒100～500ml,持续饮酒15～55年;2例尿毒症患者长期血液透析期间进食差，输注高糖液体。

1.2 认知功能损害的诊断 按照教育水平分层,根据简易智能精神状态量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)和(或)蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)检查结果判断认知功能损害情况[3]。MMSE评分:文盲≤17分、小学文化≤20分、初中及以上文化≤24分为认知障碍。MoCA评分:<26分属于认知障碍,对于受教育年限<12年者,总分增加1分。

2 结果

2.1 临床表现 急性起病6例,亚急性起病6例,慢性起病4例。首发症状为记忆损害及意识障碍的有9例,行走不稳、头晕的有5例,眼部症状有3例。临床表现为行走不稳11例,其中2例不能独立行走;精神状态异常或记忆损害9例,包括情绪低落、烦躁、记忆力减退、计算力及定向力减退;眼球震颤、外展受限、复视3例;意识障碍2例,表现为发作性的意识不清。有典型“三联征”的患者仅2例,其中1例合并多发性周围神经损害，表现为“四联征”,同时存在其中2个症状的有9例,其余5例患者仅表现出1个症状。

2.2 实验室检查 血常规正常;生化全套检查发现肝功能异常者5例,低蛋白血症患者2例,肾功能损害者2例;血清同型半胱氨酸水平升高3例;甲状腺激素、肿瘤标志物、血清维生素B12浓度均未见异常。

2.3 电生理检查 7例患者行脑电图检查,脑电图均表现异常,其中轻度异常1例,中度异常3例,重度异常3例。异常波出现的部位以额颞部为主者1例,顶枕部为主者2例,全部导联弥漫性慢波活动异常者4例。4例患者行肌电图检查,1例表现为周围神经损害,尤以右下肢腓神经明显,其他3例患者无明显异常。

2.4 认知功能测试 8例患者行MMSE和MoCA检查,MMSE7～28分,平均(20.3±7.8)分;MoCA1～23分,平均(13.8±8.3)分。3例MMSE评分低于正常(灵敏度为37.5%),8例MoCA评分低于正常(灵敏度为100%)。

2.5 影像学检查 全部行头颅CT或MRI检查,均表现为不同程度的脑萎缩,合并不同程度的皮层下白质和侧脑室周围脱髓鞘改变,多伴腔隙性脑梗死。其中2例中脑导水管周围出现对称性短或等T1、长T2异常信号,呈斑点状分布,无占位效应,DWI表现为稍高或等信号影。

2.6 诊断经过 本组患者有3例在住院前3天被临床确诊为Wernicke脑病。另外13例在入院后曾被误诊为脑梗死、老年期谵妄、副瘤综合征、老年期抑郁症、肝性脑病、重症肌无力、老年性痴呆等,经过详细的病史、体格检查、认知功能测试、脑电图及影像学检查,补充维生素B1治疗后症状短时间内改善，临床确诊为Wernicke脑病。

2.7 治疗与预后 5例患者口服维生素B150mg3次/d,4例患者给予维生素B1100mg/d肌肉注射,7例患者给予维生素B1口服及肌肉注射治疗。14例患者经4～44d治疗，病情均有不同程度改善;1例患者因口服维生素B1治疗10d后无明显改善自动出院,2d后死于肝病;1例并发闭锁综合征及Ondine诅咒综合征死亡。随访期间,有2例患者发生Korsakoff精神病,表现为虚构、短时学习能力显著减退及时间定向障碍。

3 讨论

Wernicke脑病又称出血性脑灰质炎综合征,是一种急性或亚急性起病的维生素B1缺乏所引起的中枢神经系统代谢性疾病。维生素B1必须从食物中获取[4],其缺乏可导致焦磷酸硫胺素减少,糖代谢障碍,影响神经髓磷脂类的合成和代谢,使中枢神经及周围神经脱髓鞘及轴索变性。脑受损部位主要分布在乳头体、丘脑下部、丘脑、中脑导水管周围灰质、第三脑室壁、第四脑室底部及小脑等部位,病理学表现为神经元和髓鞘的变性、坏死、缺失,神经胶质细胞增生,细胞毒性及血管源性水肿[2]。

该病主要发生于慢性酒精中毒人群,也见于其他营养不良状态患者,如饥饿、妊娠严重呕吐、长期血液透析、慢性肝病、长期静脉营养和恶性肿瘤患者等。近年来临床研究发现,Wernicke脑病中非酒精中毒所占比例逐渐增多,最高达到81%[5], 维生素B1缺乏多在静脉营养1周后发病。在临床上对有长期大量饮酒、长期血液透析、长期肠外营养、重度妊娠呕吐、恶性肿瘤等营养不良患者,若出现“四联征”中的任何一种或谵妄、痴呆等其他神经系统症状,应当想到Wernicke脑病可能。本组老年患者中14例有长期大量饮酒病史,2例慢性肾脏病长期血液透析患者有进食差、静脉输注高糖营养液的诱因。近期徐淑兰等[6]报道的病例中以1个症状、2个症状、3个症状为临床表现的比例为1∶7∶4,与本文差异比较明显(5∶9∶2),可能与入选人群年龄差异较大有关。

典型的Wernicke脑病有“三联征”,即精神意识障碍、小脑性共济失调和眼球运动障碍,或“四联征”(“三联征”加多发性周围神经病)。由于临床上多数Wernicke脑病患者缺乏典型的“三联征”表现,甚至仅仅表现出精神状态改变,因此Wernicke脑病早期极易误诊,多数患者甚至是通过尸检确诊[2,7]。本组老年患者仅3例在早期被临床确诊为Wernicke脑病。维生素B1的补充治疗在鉴别诊断方面具有重要价值。

Wernicke脑病患者实验室检查可有血清维生素B1含量及转酮酶活性下降,血清丙酮酸水平升高,但该项目国内未常规开展。本组老年Wernicke脑病患者生化检查发现肝功能异常者5例,低蛋白血症患者2例,肾功能损害者2例,与Harper等[2]的研究基本一致。本组老年Wernicke脑病患者肌电图检查仅1例发现周围神经损害表现,提示该病引起的神经损害以中枢神经系统为主。脑电图异常特征主要是脑波背景活动以弥漫性θ和δ节律占优势,提示该病对大脑的影响是严重的弥漫性损伤,可能与神经元变性、脑萎缩等广泛性损害有关,也是产生记忆损害及意识障碍的主要原因。

MMSE是广泛使用的评估全面认知功能的筛查工具，MoCA是Nasreddine等编制的专用轻度认知功能损害筛查工具,敏感性优于MMSE。本报道中行量表检测的8例患者中,仅3例MMSE评分低于正常(37.5%),而8例MoCA评分均低于正常(100%),提示MoCA量表作为此类脑病认知功能损害筛查工具可能具有较高的敏感性。

MRI是Wernicke脑病的首选影像学检查手段,对早期诊断有关键作用。Wernicke脑病在MRI上的表现具有明确的特征性,并与其脑部病理解剖显示的受累范围保持一致[8]。第三脑室、第四脑室和中脑导水管周围最易受累,乳头体、四叠体、丘脑亦为常见受累部位,其他受累部位有小脑齿状核、脑桥被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮质。脑损伤在T1加权像上表现低信号,T2加权像上表现对称性高信号,Flair序列上表现明显高信号,DWI序列上也表现明显高信号,提示神经元细胞毒性水肿。其中,最具特征性的表现是第三脑室、第四脑室和中脑导水管周围有对称性异常信号影。乳头体影像学改变被认为是Wernicke脑病特征性的神经病理改变,急性期明显增强,慢性期则明显萎缩。MRS研究显示,Wernicke脑病患者氮-乙酰天门冬氨酸/肌酸比值下降,乳酸峰值升高,胆碱减低,胆碱/肌酸无明显减低,治疗后监测氮-乙酰天门冬氨酸/肌酸比值有无回升,可以提示神经元是否发生可逆性损害,从而对确定神经元的存活和对Korsakoff精神病的预防方面有极大的帮助[9]。虽然MRI的特异性较高,但敏感性只有50%左右[8],因此MRI阴性不能排除Wernicke脑病。

Wernicke脑病是维生素B1缺乏所致,因此一旦在临床工作中诊断或怀疑该病后应立即给予维生素B1治疗,通常采用非口服途径补充。及时的维生素B1治疗不仅可以阻止病情进展,逆转Wernicke脑病的临床表现,而且也是一个可靠的诊断方法。ENFS的推荐意见如下:(1) 在临床疑似或确诊患者中应用;(2)静脉给予维生素B1200mg，3次/d;(3)在使用碳水化合物前给予,随后可正常饮食;(4)治疗应持续进行,直到临床症状、体征不能再改善。本组患者在给予肌肉注射补充维生素B1治疗后效果均较好。单纯维生素B1补充对部分患者也可能无效,本组研究随访期间有2例患者发生Korsakoff精神病。笔者认为在补充维生素B1同时应戒酒、注意平衡饮食,辅以其他B族维生素[10]。值得注意的是切勿在应用维生素B1治疗前使用大量的葡萄糖和肾上腺皮质激素,因为前者能使丙酮酸氧化脱羧反应减慢,消耗维生素B1,导致患者意识障碍加重;后者可阻止丙酮酸氧化,使病情恶化。对于长期大量饮酒出现脑病表现的患者在补充B族维生素基础上服用美金刚或许可以延缓或阻止Korsakoff精神病发生[11]。

本研究遗憾的是样本量较小,因条件所限未能开展血清维生素B1及丙酮酸浓度检测,且未能做头颅MRI随访,影响了病例资料的完整性。

Wernicke脑病是一种代谢性脑病,病因可以是酒精相关也可以是非酒精相关,临床多以Wernicke脑病“三联征”中的1个或2个为主要表现,通过详细的病史和体格检查,运用MoCA认知功能测试量表,结合脑电图、肌电图和头颅MRI检查,能够为本病的诊断提供重要依据。临床工作中一旦怀疑Wernicke脑病可能,即可早期、大量非口服途径给予补充维生素B1,有助于诊断和改善患者预后。

[1]GalvinR,BråthenG,IvashynkaA,etal.EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeencephalopathy[J].EurJNeurol, 2010,17(12):1408-1418.

[2]HarperCG,GilesM,Finlay-JonesR.ClinicalsignsintheWernicke-Korsakoffcomplex:aretrospectiveanalysisof131casesdiagnosedatnecropsy[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry, 1986,49(4):341-345.

[3]NasreddineZS,PhillipsNA,BédirianV,etal.TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA:abriefscreeningtoolformildcognitiveimpairment[J].JAmGeriatrSoc, 2005,53(4):695-699.

[4]OsiezaghaK,AliS,FreemanC,etal.Thiaminedeficiencyanddelirium[J].InnovClinNeurosci, 2013,10(4):26-32.

[5]LoughME.Wernicke’sencephalopathy:expandingthediagnostictoolbox[J].NeuropsycholRev, 2012,22(2):181-194.

[6] 徐淑兰, 张丽, 靳凌, 等.Wernicke脑病12例临床分析[J]. 临床神经病学杂志, 2014,27(6):461-463.

[7]SechiG,SerraA.Wernicke’sencephalopathy:newclinicalsettingsandrecentadvancesindiagnosisandmanagement[J].LancetNeurol, 2007,6(5):442-455.

[8]WicklundMR,KnopmanDS.BrainMRIfindingsinWernickeencephalopathy[J].NeurolClinPract, 2013,3(4):363-364.

[9]RugiloCA,UribeRocaMC,ZurruMC,etal.ProtonMRspectroscopyinWernickeencephalopathy[J].AJNRAmJNeuroradiol, 2003,24(5):952-955.

[10]曹公权. 纳洛酮对38例老年急性酒精中毒疗效分析[J]. 实用老年医学, 1997,11(3):142.

[11]KumarS.Memantine:pharmacologicalpropertiesandclinicaluses[J].NeurolIndia, 2004,52(3):307-309.

国家自然科学基金青年科学基金(81100858)

210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年神经科

陆小伟，Email:njluxiaowei@163.com

R

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.026

2015-12-27)