老年呼吸机相关性肺炎的病原菌分布、危险因素及预防

刘丹 王佳贺



老年呼吸机相关性肺炎的病原菌分布、危险因素及预防

刘丹 王佳贺

近年来随着医疗技术的发展,机械通气在重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者中的应用日益增多,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的发病率也随之升高。VAP是在ICU内机械性辅助呼吸器械使用过程中最常见的感染性疾病之一,是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要类型,发病率和死亡率较高,尤其在老年患者中更为普遍。

有研究显示,在国外,VAP在全年龄段人群的发病率为6%～52%,病死率为14%～50%;如果病原菌是多重耐药菌,即该病原菌同时对≥3类的抗菌药物耐药, VAP的病死率高达76%,归因死亡率为20%～30%[1-4]。

由于老年患者合并基础疾病较多,各组织器官功能退化,尤其是胸腺萎缩,T淋巴细胞和B淋巴细胞功能受损,使得老年患者免疫力下降,加之老年患者支气管和肺泡功能下降,呼吸道分泌物不易排出等因素,老年患者成为VAP的高发人群,而老年患者如发生VAP将会使病情加重,死亡率增加[5]。VAP一旦发生，不但会延长老年患者的住院时间和ICU留治时间[6-7],还会延长患者的机械通气时间[8-10],导致患者发生呼吸衰竭甚至死亡的风险大大增加。

1 病原菌分布

VAP的病原菌分布与多种因素有关,包括基础疾病、病原菌的来源、传播途径、使用的抗菌药物种类以及地理位置等。在引起VAP的病原体中,以细菌最为多见,占90%以上,亦有真菌感染的相关报道,大多数在10%以下。在细菌感染中又以革兰阴性杆菌多见,占50%～70%,革兰阳性球菌次之,占15%～30%[11-14]。老年患者的VAP多为≥2种的细菌混合感染。

1.1 革兰阴性杆菌 引起老年VAP的革兰阴性杆菌主要包括假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属,这些致病菌对大部分抗菌药物如青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星等均有较高的耐药性。张霞等[12]的调查结果显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有较高的敏感性;刘燕玲等[13]总结了2009～2014年在国内权威数据库中的86篇关于老年VAP患者的病原菌分布及耐药性的相关文献,结果显示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌为引起老年VAP的主要致病菌,其中铜绿假单胞菌对常用抗菌药物存在多重耐药机制,而肺炎克雷白菌、大肠埃希菌由于易产生β-内酰胺酶和AmpC酶而耐药,在临床上均有一定的难治性。

1.2 革兰阳性球菌 引起老年VAP的主要革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌,其次为肺炎链球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对大多数抗菌药物耐药,但对万古霉素敏感性较高,达100%[12];耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在VAP中的检出率较高,一旦发生，则病情危重,感染较难控制,成为危及患者生命的重要感染之一[15]。

1.3 真菌 真菌感染主要为酵母菌属,其中以白假丝酵母菌多见,与临床上广谱抗菌药物的广泛使用,导致菌群失调有关,也与一些医源性的诊疗操作如中心静脉置管、全胃肠外营养、机械通气等有关。各种真菌对常用抗真菌药物如两性霉素B、5-氟胞嘧啶和伊曲康唑的耐药率均<30%,而对氟康唑的耐药率稍高,同时合并真菌感染可使老年VAP患者的病情加重,治疗难度加大,多器官功能障碍的发生率增加,预后变差[16]。

此外,根据发病时间,VAP可分为早发VAP (发生在机械通气≤4 d) 和晚发VAP (发生在机械通气≥5 d),早发VAP主要由对大部分抗菌药物敏感的肠道革兰阴性杆菌和非多重耐药菌引起,如大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等;晚发VAP主要由多重耐药菌和泛耐药菌引起,如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamase, ESBL)的肺炎克雷白杆菌等。

2 危险因素

随着医院机械通气技术的不断发展,大多数危重患者尤其是老年患者通过机械通气得以挽救生命,而VAP不可避免地成为机械通气患者的严重并发症之一。老年患者作为一个特殊群体,是VAP的高发人群，老年VAP患者发病的危险因素如下。

2.1 基础疾病 老年患者生理功能衰退,经常合并多种基础疾病,如冠心病、高血压、糖尿病以及各种呼吸系统疾病等。国外有关研究报道显示,入院前患有心血管系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病以及肿瘤等各种基础疾病的老年患者,由于免疫力低下,发生VAP的风险是无此类基础疾病患者的2.746倍[17],因而对于有基础疾病的老年患者,可将提高免疫力作为诊疗计划内容之一。

2.2 侵入性操作 长期住院的患者,尤其是老年患者经常需要接受各种侵袭性诊疗操作,如气管插管、气管切开、机械通气、留置胃管,留置导尿以及各种手术等,这些侵入性操作将患者接触各种病原体的潜在风险增加5.72倍[18]。此外,还有研究显示,气管插管等侵入性导管留置的时间越长,VAP的发病率越高[19]。因此,应尽量避免这些侵入性操作,对于不可避免的操作,应尽量缩短时间,在条件适宜时应尽快撤除这些操作,并严格无菌操作。

2.3 机械通气 长期机械通气也可增加接触病原体的风险,而且容易发生创伤,机械通气的时间越长,细菌生物被膜形成的概率就越大,越易发生VAP,因此应尽可能地缩短机械通气的时间,加强呼吸道管理,避免发生感染。

2.4 长期使用抗菌药物 老年患者经常需要多种抗菌药物联合使用控制感染,极易引起耐药菌株出现,增加VAP的发病率。因此,合理使用抗菌药物对老年VAP患者来说尤为重要,应引起临床医师的重视。

2.5 长期使用糖皮质激素 糖皮质激素虽然可减轻患者的炎症反应,缓解气道痉挛,对缓解症状有一定的益处,但是长期应用糖皮质激素能抑制机体的免疫应答,使炎症介质的产生受到影响,从而降低机体的免疫力,使机体容易发生感染。

2.6 APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation)评分 APACHEⅡ评分通过对患者慢性健康状况进行综合评估,客观反映危重症患者的病情严重程度,通常APACHEⅡ评分越高,机体免疫状态越差,病情越严重,死亡率越高[10,20]。

2.7 再插管 已有研究报道显示，再插管是VAP的一个独立危险因素,并且再插管可使VAP的风险较不插管患者增加6倍[21],与再插管造成呼吸道黏膜屏障破坏,自身防御功能受损,使呼吸道清除能力下降,造成分泌物潴留有关。

此外,ICU住院时间、使用抑酸剂、营养不良、气道管道污染、吸痰次数、患者平卧体位、胃肠道反流及误吸、昏迷等亦与老年患者VAP的发生有关。

3 预防

3.1 控制外源性感染 64%的医护人员手上有金黄色葡萄球菌定植,21%的医护人员手上有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌等革兰阴性菌的定植,这些定植菌是引起VAP的常见病原菌,因此,控制外源性感染对于预防VAP的发生具有重要意义。严格的手卫生、加强环境卫生、保护性隔离、对医务人员进行宣教等均有助于控制外源性感染。具体措施包括定期进行病房的消毒,用紫外线对空气进行消毒,用1%优氯净溶液擦拭地面等;医护人员应加强洗手,并配备快速消毒剂对手进行消毒;同时尽可能控制患者的探视人员数量,探视家属尽量穿隔离服;对患者勤拍背吸痰,定时充分引流声门下分泌物,加强患者的气道管理,避免痰液及分泌物潴留引起细菌滋生，从而导致肺部感染。

3.2 清理呼吸道分泌物 由于气管插管等操作会使呼吸道产生痰液等分泌物,老年患者肺泡和支气管功能下降,痰液不易咳出,如果这些分泌物潴留在呼吸道,会使细菌等大量滋生,极易引发感染,因而加强对患者呼吸道分泌物的清理为预防VAP的重要手段。

3.3 抬高床头使患者保持半坐卧位 美国胸科协会、加拿大重症监护试验中心及疾病预防与控制中心均推荐机械通气患者将床头抬高至30°～45°可降低VAP的发病率,尤其对于肠内营养的患者,可减少胃内容物反流导致的误吸。呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)指出机械通气患者抬高床头至45°,使患者保持半坐卧位,可有效预防VAP的发生。但是大多数老年患者不能持续耐受床头抬高45°的半坐卧位体位,因而对于机械通气的患者,若患者可耐受床头抬高至45°,且不影响疗效,不增加护理难度的条件下,建议将患者床头抬高,保持半坐卧位,从而提高血氧饱和度,减少胃肠营养患者的反流和误吸,预防VAP的发生。

3.4 肠内营养 适当补充氨基酸、脂肪乳、微量元素和免疫调节剂等能提高机体的抵抗力,维持内环境的平衡。对于机械通气患者来说,肠内营养和肠外营养对VAP的发病率和病死率以及ICU的留治时间无明显差异,但是肠内营养可有效缩短通气时间,适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断,有助于营养吸收,减少不良反应的发生。

3.5 器械相关处理 发生VAP的病原体的重要来源为呼吸机管道、呼吸机雾化器及氧气湿化瓶的污染,对呼吸机的清洁与消毒、呼吸回路的更换以及湿化装置的选择与更换可有效预防VAP的发生。

3.6 药物预防 对于机械通气的患者不建议常规雾化吸入和静脉使用抗菌药物预防VAP,但是可考虑使用选择性消化道去污染或选择性口咽部去污染来降低呼吸道耐药菌的定植率[22]。

3.7 免疫预防 近年来免疫预防已成为预防VAP的重要手段,免疫预防主要包括免疫球蛋白、粒细胞刺激因子、γ-干扰素和疫苗等。免疫球蛋白可抑制炎症反应,对革兰阴性杆菌有较好的抑制作用;粒细胞刺激因子能抑制肺部感染的发生;γ-干扰素能提高患者的抵抗力,从而降低感染的发生率。

综上所述,VAP是机械通气患者常见的并发症之一,在老年患者中更多见,导致VAP的病原菌主要是革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。老年患者VAP的发生与多种因素有关,包括老年患者本身合并的基础疾病、侵入性操作、机械通气、长期使用抗菌药物、长期使用糖皮质激素、再插管、ICU住院时间、使用抑酸剂、营养不良、气道管道污染、吸痰次数、患者平卧体位、胃肠道反流及误吸、昏迷以及APACHEⅡ评分等,针对老年患者发生VAP的上述危险因素,临床医师应尽可能采取综合性的防治措施来减少老年患者VAP的发生,延长患者生命,提高生活质量。

[1] Delle Rose D, Pezzotti P, Fortunato E,et al. Clinical predictors and microbiology of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a retrospective analysis in six Italian hospitals [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2016, 35(9): 1531-1539.

[2] Kohlenberg A, Schwab F, Behnke M, et al. Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database [J]. Intensive Care Med, 2010, 36(6): 971-978.

[3] Shorr AF,Chan CM,Zilberberg MD. Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia [J]. Ther Adv Respir Dis, 2011, 5(2):121-130.

[4] Tsay TB, Jiang YZ, Hsu CM,et al. Pseudomonas aeruginosa colonization enhances ventilator-associated pneumonia-induced lung injury [J]. Respir Res, 2016, 17(1):101.

[5] Chastre J, Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(7):867-903.

[6] 朱明, 李艳. 老年呼吸机相关性肺炎危险因素的logistic分析 [J].河北医药, 2014, 36(10): 1505-1506.

[7] 吕雪. 老年呼吸机相关性肺炎病原菌分布及危险因素分析 [J]. 山西医药杂志, 2015, 44(21): 2482-2484.

[8] Bassetti M,Taramasso L,Giaeobbe DR,et al. Management of ventilator-associated pneumonia: epidemiology, diagnosis and antimicrobial therapy [J]. Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10(5):585-596.

[9] Villar CC, Pannuti CM, Nery DM,et al.Effectiveness of intraoral chlorhexidine protocols in the prevention of ventilator-associated pneumonia: meta-analysis and systematic review [J]. Respir Care, 2016, 61(9):1245-1259.

[10]Restrepo MI,Anzueto A,Arroliga AC, et al.Economic burden of ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization [J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):509-515.

[11]Lisboa T, Diaz E, Sa-Borges M, et al. The ventilator-associated pneumonia PIRO score:a tool for predicting ICU mortality and health-care resources in ventilator-associated pneumonia [J]. Chest, 2008, 134(6):1208-1216.

[12]张霞, 杨云桥, 李艳红, 等. 老年患者呼吸机相关性肺炎的病原学以及耐药性分析 [J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(6): 1124-1125.

[13]刘燕玲, 王征旭, 郑涛, 等. 老年患者呼吸机相关性肺炎病原体分布与耐药性调查 [J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(18): 4101-4103.

[14]刘艳红, 柯尊琼, 王林海, 等. 老年患者呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究 [J]. 药物流行病学杂志, 2015, 24(3): 165-167.

[15]刘蓓, 王哲, 李坤, 等. 大剂量替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染呼吸机相关性肺炎的疗效观察 [J]. 河北医药, 2015, 37(2): 218-220.

[16]周继红, 王明明, 温勇. 老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2010, 20(5): 663-665.

[17]Khilnani GC, Arafath TK, Hadda V, et al. Comparison of bronchoscopic and non-bronchoscopic techniques for diagnosis of ventilator associated pneumonia [J]. Indian J Crit Care Med, 2011, 15(1):16-23.

[18]吴锡林, 诸葛毅. 老年患者医院获得性肺炎易患因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(9):2035-2036.

[19]陆朝强. 重症医学科老年重症患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].重庆医学, 2014, 43(17): 2213-2215.

[20]Giamarellos-Bourboulis EJ, Norrby-Teglund A, Mylona V, et al. Risk assessment in sepsis: a new prognostication rule by APACHEⅡ score and serum soluble urokinase plasminogen activator receptor [J]. Crit Care, 2012, 16(4): 149.

[21]Elward AM, Warren DK, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes [J]. Pediatrics, 2007, 109(4): 758-765.

[22]Wood GC. Adjunctive aerosolized antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia: a clinical conundrum continues [J]. Respir Care, 2016, 61(8):1131-1132.

110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科

王佳贺,Email:wangjhcmusj@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.002

2016-08-20)