2型糖尿病认知损害研究进展

陈伶



2型糖尿病认知损害研究进展

陈伶

2型糖尿病(T2DM)是糖尿病(DM)的主要发病类型,是全球最流行的非传染性疾病之一[1-2]。T2DM可伴随视网膜病、肾病、周围血管病变、心脏病、卒中、自主神经疾病等并发症,可能同时患有肥胖、高血压、高胆固醇血症等,甚至导致认知功能的下降,进而发展为阿尔茨海默病(AD),严重影响患者及家人的生活质量,增加经济负担,给临床医生及研究人员带来了挑战[3]。本文将从T2DM认知损伤的发病机制及相关因素、T2DM认知功能的评估、预防及治疗进行综述。

1 T2DM认知损伤的发病机制及相关因素

T2DM主要的病理特点是血浆葡萄糖水平增高。血糖毒素或血糖终产物会损伤神经元,同时高血糖可功能性地减慢血流速度,治疗中若使用胰岛素则易导致急性低血糖,二者均被认为会损伤认知功能。当血糖严重降低的时候,海马和大脑皮质有关学习及记忆的神经元被破坏。然而,T2DM的病理不止局限于血糖代谢的改变。一项长期的调研显示,DM患者中70%患有高血压,63.23%血脂偏高,87.83%体质量指数>25[4]。高血压、血脂紊乱及肥胖均与认知损伤相关。尤其是在肥胖患者中,胰岛素抵抗是T2DM主要的病理特征,与认知功能下降密切相关。有研究表明,血浆高胰岛素水平与Stroop测试分数降低相关[4-5]。不仅如此,T2DM还与动脉粥样硬化、卒中相关。在T2DM 的老年患者中,认知功能下降的常见相关因素为:高龄、脑梗死、脑白质病变及低水平的高密度脂蛋白。低血压与延迟的词表回忆功能相关。Zhen等[6]和Rao等[7]的研究均表明脑源性神经营养因子(BDNF)作为神经营养家族中的神经生长因子在改善记忆、神经元生长和存活中起关键作用。与健康对照相比,T2DM患者血清BDNF水平明显降低。T2DM常与血管疾病共病。大量研究表明，DM患者并发血管疾病是认知功能下降的危险因素。因此,DM被认为是血管性痴呆病理的重要危险因素。DM患者大脑的改变包括了白质高信号和皮质下萎缩,从而引起脑小血管变性。这些改变和认知障碍的出现相关。识别DM、脑血管疾病和认知下降的共同机制,将是早期探测和干预DM相关神经认知损伤的重要研究目标[6-8]。

2 T2DM认知功能的评估

T2DM认知功能下降主要体现在言语记忆、信息加工速度及执行功能。测试语言情景记忆的工具有听觉语言学习测试(auditory verbal learning test，AVLT),加州语言学习测试(VLT),韦氏记忆测试(WMS),AD测试或者东波士顿记忆测试。最常使用的记忆测试工具是AVLT,内容包括了事件记忆测试及逻辑记忆测试。最常使用的逻辑记忆测试是WMS和Guild paragraph test。通常,逻辑记忆测试被描述为言语情节记忆的一部分或一种类型。

对执行功能的测试通常使用连线测验-B部分。B部分可以用来衡量认知的灵活性及语言的流畅性。另有些研究使用了Stroop测试,威斯康星卡片分类测试(Wisconsin card sorting test)及布里克斯顿空间预测试验 (Brixton spatial anticipation test)。顺序和逆序的数字广度测试(digit span forward and backward)被广泛用来测量注意力集中程度或短期言语记忆或工作记忆[9-10]。

3 T2DM认知损伤的预防及治疗

目前尤为缺乏对T2DM伴发痴呆治疗的有效手段。早期发现痴呆高危人群可能对预防及治疗策略有帮助。尽管大家已熟知T2DM和罹患痴呆危险的相关性,但T2DM是否增加从轻度认知损伤(MCI)转化为痴呆的风险,目前还不得而知,但对痴呆先兆的识别及对痴呆发展进程的认识有利于临床试验及治疗的规划和制定[11-12]。抗糖尿病的药物对认知功能的影响存在争议。一项队列研究显示,服用二甲双胍的患者认知功能测试分数较服用前降低;在一项纵向研究中,使用胰岛素的T2DM患者,因病情更为严重,或更长时间暴露在DM危险因素中，从而更有可能发展为痴呆。相反的,规律使用抗糖尿病药物的T2DM患者,不仅血糖水平改善,连线测试和插棒式动作灵巧测验分数亦升高[13-14]。Iwanami等[15]的研究指出,联合使用美金刚及复合物21,对预防糖尿病诱发的认知损伤有效,并且可以增加脑血流量,在脑内兴奋突触后电位,增加乙酰胆碱水平和BDNF的表达。除了药物治疗以外,Enomoto等[16]认为多食用蔬菜及鱼类与高简易精神状态量表(MMSE)得分相关。抗高血压的治疗对T2DM患者可能有神经保护的作用,而他汀类降脂药物的使用可以降低T2DM患者发展为痴呆的风险[17]。目前,心理治疗在糖尿病临床治疗中被广泛应用,其中,认知行为治疗最引人关注[18-19],它强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归中所起的重要作用,通过采用各种认知矫正技术和行为治疗技术,影响患者的健康信仰、增强自我效能和自我管理的意愿,提高应对技能,培养良性情绪,提升认知的成熟度以产生长期的行为改变。

认知障碍是T2DM的常见并发症,但其发病机制尚不明确,因而缺乏有效的治疗手段,需要进一步的临床及实验研究,以期做到早发现、早治疗,改善患者预后,提高生活质量。

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210024江苏省南京市，江苏省老年医院临床心理科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.021

2016-01-07)