人工股骨头置换术治疗老年脑卒中患者股骨颈骨折

吴彬 徐文停 倪诚 杜亮 喻任 郑国卿



人工股骨头置换术治疗老年脑卒中患者股骨颈骨折

吴彬 徐文停 倪诚 杜亮 喻任 郑国卿

目前,随着社会的发展及医学的进步,老龄化已成为社会发展的趋势,而高龄合并脑卒中的患者日趋增多,由于脑卒中后机体的不协调性,脑卒中后股骨颈骨折的患者也日趋增多。我科自2012年1月至2014年12月共收治32例>70岁合并脑卒中的股骨颈骨折患者,均采用改良Hardinge入路行人工股骨头置换术治疗,取得了满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例,均有脑卒中病史并遗留脑卒中后遗症,其中男13例,女19例;年龄70～92岁,平均(78.5±7.8)岁。骨折类型：GardenⅢ型 11例,Ⅳ型21例,均为偏瘫侧股骨颈骨折。术前Harris评分18～31分,平均(22.4±1.8)分。本组病例均采用双极人工股骨头置换术,均采用骨水泥型假体。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:常规给予丁字鞋防旋转。术前给予心、肺、肝、肾功能测定,对全身情况进行评价。请内科医生会诊协助处理内科合并症。合并有高血压、冠心病的患者,常规行心脏多普勒彩色超声检查进行心脏功能评定,必要时行24h动态心电图检查。合并有糖尿病的患者,应用胰岛素调整空腹血糖至<8.0mmol/L,餐后2h血糖<10.0mmol/L,血压控制在140/80mmHg左右。合并慢性支气管炎的患者术前行肺功能测定,有肺部感染的患者术前应用抗生素控制感染。贫血、营养较差的患者术前输血或营养支持,低钾患者纠正电解质紊乱,调整患者全身状况满意后行手术治疗。患者术前准备时间2～7d。全部患者术前30min应用抗生素。

1.2.2 麻醉方法:根据患者全身状况,首选全身麻醉,如患者一般情况较差，肺功能较差，合并慢性支气管炎或肺气肿,则选用连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术方法:麻醉成功后取侧卧位,患侧在上,全部采用改良Hardinge切口入路[1-2]。切开皮肤、浅深筋膜、髂胫束,纵行剖开股外侧肌,离断臀中小肌前1/3止点,切除前侧关节囊,暴露骨折端,脱位髋关节,行股骨颈截骨、股骨髓腔扩髓。选用比测量股骨头小1cm的双极股骨头假体置入。

1.2.4 术后处理:术后常规应用抗生素3d,4～48h拔除引流管。低分子肝素钠或新型口服抗凝药物预防深静脉血栓,按照卫生部制定的髋关节置换标准流程,进行髋关节置换的标准护理及患侧髋关节康复锻炼。术后第2天开始进行股四头肌收缩功能锻炼并开始患肢CPM功能锻炼、鼓励患者床边坐起,术后3d鼓励借助助步器下床活动,术后复查患侧髋关节X线。

2 结果

本组病例手术切口长7～10cm,平均(8.3±2.0)cm,手术时间35～50min,平均(42±2.5)min。术中失血量50～200ml,平均(120±30)ml。术后随访12～28月,平均随访(22±1.8)月。全部患者日常活动均能恢复到受伤之前水平,Harris评分术后80～85分,平均(83.2±2.1)分。所有患者切口均Ⅰ期愈合,无骨吸收、感染、假体松动、脱位及血管神经损伤并发症发生。

3 讨论

脑卒中好发于高龄人群,随着脑卒中患者年龄的升高,由于其自身协调性障碍及认知障碍等症状,脑卒中患者极易跌倒导致髋部骨折。文献报道,随着年龄的增加,与骨质疏松症相关的髋部骨折的发病率也增高[3]。

脑卒中后股骨颈骨折患者合并内科疾病较多,心、肺、肝、肾功能较差,对于麻醉和手术创伤的耐受性较差,术后并发症较多。这些内科合并症增加了治疗的难度,术前需将患者的血压、血糖等控制在一个合理范围内,而长时间的术前准备治疗常常卧床使全身状况迅速恶化,并发坠积性肺炎、褥疮、深静脉栓塞等严重并发症易致患者丧失手术机会,使患者死亡率升高。人工股骨头置换术因其本身创伤小、出血少、恢复快的特点,可以使患者尽快恢复髋关节功能、避免因长期卧床导致的严重并发症的发生[4-5]。

对于高龄脑卒中后股骨颈骨折患者进行人工股骨头置换术,我们的治疗体会是:(1)治疗方案的选择。高龄脑卒中患者一般存在认知、情感障碍等并发症,如同时合并股骨颈骨折则对患者生活信心打击极大,故脑卒中后股骨颈骨折患者如果一般条件允许,应当尽量早期手术、早期康复。手术方案尽量采用人工髋关节置换术,人工髋关节置换术创伤小、恢复快,不仅避免了保守治疗或单纯内固定治疗带来的骨折不愈合或股骨头坏死等并发症,而且可以使患者尽早下床活动,避免长期卧床致褥疮、坠积性肺炎等并发症的发生,使脑卒中后股骨颈骨折患者重获生活的信心。(2)换髋方式的选择。因为脑卒中后股骨颈骨折患者一般情况较差、预期寿命较低,故尽量采用人工股骨头置换术;且脑卒中股骨颈骨折患者因为脑卒中后遗症,一般遗留肌肉松弛、长期活动不利致骨质疏松等情况,故尽量采用骨水泥型人工股骨头置换,以获得更好的假体固定,并且使患者尽量早期下床活动。(3)围手术期处理。术前进行患者全身状况评估,对于内科合并症较多、身体一般状况较差的患者,严格掌握手术适应证及手术时机。(4)术后脑卒中再发的防治。研究表明,血压、血糖及血脂异常与脑卒中后患者的脑卒中再发密切相关[6]。而脑卒中后股骨颈骨折患者大多存在血压、血糖及血脂异常等并发症,故围手术期应控制患者的血压、血糖平稳,合理控制患者血脂水平,尤其术中、术后控制患者血压平稳,避免波动太大,术后常规应用低分子肝素或新型口服抗凝药物预防脑卒中的再发,同时术后鼓励或指导患者早期下床活动避免深静脉栓塞的发生。(5)术后的康复指导。因患者长期卧床可能导致患者脑卒中后遗留的肢体偏瘫、肌力下降等进一步加重,术后24h内即指导患者进行患肢的主动背伸功能锻炼,术后24～48h内拔除患者伤口引流管后即应用CPM治疗仪进行患肢的主被动功能锻炼,术后2～3d即鼓励患者早期下床活动,提高患者自主生活能力,激发患者的康复欲望,尽早使患者恢复到受伤之前水平。

总之,人工股骨头置换术治疗老年脑卒中后股骨颈骨折患者,可以尽早重建患者的髋关节功能,创伤小、恢复快,术后并发症少,是治疗老年脑卒中后股骨颈骨折、使患者重获生活信心并提高患者生活质量的良好选择。

[1] 喻任,顾国庆,倪诚,等.改良直接外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):7-9.

[2] 倪诚,徐文停,喻任,等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2012,27(4):375-376.

[3]FeiginVL,LawesCM,BennettDA,etal.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury[J].LancetNeurol,2003,2(1):43-53.

[4] 唐建东,刘朔凤,杨锦媚.人工关节置换治疗脑卒中后患侧股骨颈骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2007,15(16):1217-1218.

[5] 门德华,邢宏.改良Hardinge入路人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2010,25(10):911-912.

[6] 李丹波.脑卒中患者危险因素的相关性分析[J]. 中国医药导报,2010,7(1):162-163.

上海市卫生局科研课题计划(2010146)；上海市虹口区重点医学科研课题(虹卫1402-09)

200083上海市，上海建工医院骨科

徐文停，Email：wtxu31@126.com

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.025

2015-12-19)