断层甲床移植修复甲床缺损

贾赛雄，龙海泉，利春叶，杨钦泰，喻林波，吴迪

（深圳市宝安区人民医院 上肢显微外科，广东 深圳 518101）

外伤所致的甲床缺损在临床多见。甲床起到粘附和引导指甲以及指甲定形的作用。失去甲床和指甲的患指指端触摸敏感度下降，拣拾细小物件能力降低[1]，所以损伤后应尽可能修复。2012年1月-2014年4月，我们采用断层甲床移植修复手指甲床缺损，取得了满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组25例31指，其中男16例20指，女9例11指；右手15例18指，左手10例13指；拇指9指，食指8指，中指7指，环指5指，小指2指；21指伴有不同程度末节指骨骨折，15指用克氏针或针头内固定。本组甲床损伤均系外伤所致，缺损面积均超过5.0 mm×5.0 mm，甲基质完整性存在。患者年龄在18～53岁，平均（32.12±9.82）岁。

1.2　手术方法

伤口彻底清创后，修整甲床创缘，用0.8 mm克氏针在骨质外露甲床缺损处钻孔，间隔2.0 mm。采用无菌手套的内层包装纸片取样甲床缺损的大小，然后根据缺损大小采取不同的治疗及手术方法。

A组 对于伴或不伴骨折的甲床缺损大于5.0 mm，但小于同指原正常甲床总面积的1/3，且存留甲床无明显损伤（本组病例有11指）者，如伴有简单骨折则予复位克氏针或针头内固定，取样后采用无菌保险刀片切取同指未损伤部位的中厚断层甲片，将其移植于缺损处，予强生公司生产的8/0 PROLENE无创伤线，在手术放大镜下间断缝合，并于甲皱襞处留长线打包加压包扎，铝板固定。10 d拆包观察移植的甲床血运，2周拆线，去除铝板。如残留的甲床有损伤，则应取足趾甲床移植修复。

B组 对于甲床缺损大于同指原正常甲床总面积的1/3（本组病例有20指）者，伴有骨折的予以复位内固定，取样后采用无菌保险刀片切取第1足趾的中厚断层甲片，将其移植缺损处，余处理同A组。

2　结果

术后随访3～l2个月，平均8个月。25例31指移植甲床全部成活，无感染病例，3～4个月新指甲完全长出。据吕桂欣等[2]方法进行疗效标准评定：A组优8(72.7%)，良3(27.35%)，优良率为100%。B组优 10指(50.0%)，良 7指(35.0%)，差 3指(15.0%)，优良率为85.0%。两组总优良率90.3%。所有的第1足趾供区趾甲均正常长出，外观及功能无明显影响。

3　讨论

甲床移植的手术适应证：甲床缺损大于5.0 mm者均可考虑甲床移植，直径不超过5.0 mm者经换药后可达到瘢痕愈合[1]；但同时甲基质完整性必须存在，否则指甲无法生长；同时不伴有较大的骨质缺损，因为如果没有足够的骨质支撑，指甲生长容易形成畸形，如钩甲等需要再次整形处理，在此种情况下可考虑行适当的小块骨质移植，然后再行甲床移植。

临床中发现，甲床缺损后末节指骨的背侧骨膜多数已经破坏，甲床移植的创面基底血运差或无血运，直接断层甲床移植成活率较低，于是在骨质外露处电钻打孔，孔与孔间距约为2.0 mm，在不影响骨质支撑作用的情况下，尽可能多地钻孔，布满整个甲床缺损创面，这不仅在早期可以通过髓腔减压渗血供应移植的甲床营养，也可在甲床与骨皮质之间形成一基床，通过微循环供给甲床成活营养。

手术必须在显微镜下切取及缝合。对于A组病例，只要残存的甲床无损伤，即可得到充分利用，切取断层甲床以供同指移植，此种方法减少了切取足趾甲床造成的额外创伤。对于B组甲床供区的选择，足趾除第1趾外其他趾甲均较小，面积仅为手指指甲的1/2～1/3[1]，所以我们一般选择第1足趾甲床为供区，临床上也可切取第2，3足趾的甲床作为供区。甲床厚度一般2.0 mm左右，切取的断层甲片厚度0.6～0.8 mm（约为正常甲床厚度的1/3～1/2）；切取的供区甲片面积要稍大于缺损区域边缘1.0 mm，以便缝合时没有张力。缝合方法均予强生公司生产的8/0 PROLENE无创伤线间断缝合甲床创缘，缝针越小对甲床的损伤越小，对指甲生长的外观影响越小。针距一般为2.0～3.0 mm，每针打3个结以防线结松脱，打结不宜太紧以免甲床撕裂及缝线局部皱起影响指甲后期平整生长。

因甲床质脆、易撕裂，所以我们在两侧甲皱襞及甲后皱襞甲上皮、甲下皮以远皮肤留长线打包加压包扎，这样不仅避免了于甲床创缘打包导致甲床撕裂的发生，甲床整体打包加压也可使后期指甲生长较平整美观。内固定不可暴露于甲床缺损处，以免影响移植甲床的成活。

本组部分病例，甲床损伤涉及了甲基质远端，同时甲上皮也有不同程度损伤，甲床修复或移植后使其易与甲上皮发生粘连，影响指甲生长，且不平整。在本组病例的前期工作中，优良率较低，改进后，于甲基质与甲后皱襞甲上皮之间置入修整打洞后的原指甲，同时覆盖甲床移植处，在原指甲浅层于两侧甲皱襞及甲后皱襞甲上皮、甲下皮以远皮肤留长线打包加压包扎，这样既可避免甲床与甲上皮粘连，又可使后期生长的新指甲更平整。如果原指甲已缺失或碎裂，我们可以用PROLENE线的无菌树脂线板修剪成较原正常指甲略小、打洞后制成弧形的假指甲覆盖于甲床之上，再打包加压。修剪的无菌树脂线板假指甲宽度不能超过两侧甲沟，以免不能完全贴附局部而翘起，使甲床移植处加压受力不均或不够。

对于伴有末节粉碎性骨折的甲床缺损，只要能得到基本解剖复位及牢靠固定，对断层甲床移植的成活影响不大。对于不能解剖复位或伴有骨质缺损的则易造成指甲生长畸形，需后期处理。

断层甲床自体移植符合甲床与甲体生长及生发规律，尽可能地保留了指甲基本功能，对伤指的功能恢复意义重大，同时保留了手指的美观，而且减少了供区外形和功能损伤，术后患指修复效果满意[3]。断层甲床移植术简单易行，经过手术方式的改进，易于成活，供区隐蔽损伤小，适合基层医院开展。

参考文献：