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断层甲床移植修复甲床缺损

2016-04-04贾赛雄龙海泉利春叶杨钦泰喻林波吴迪

实用手外科杂志 2016年1期
关键词:甲床皱襞足趾

贾赛雄,龙海泉,利春叶,杨钦泰,喻林波,吴迪

(深圳市宝安区人民医院 上肢显微外科,广东 深圳 518101)

外伤所致的甲床缺损在临床多见。甲床起到粘附和引导指甲以及指甲定形的作用。失去甲床和指甲的患指指端触摸敏感度下降,拣拾细小物件能力降低[1],所以损伤后应尽可能修复。2012年1月-2014年4月,我们采用断层甲床移植修复手指甲床缺损,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例31指,其中男16例20指,女9例11指;右手15例18指,左手10例13指;拇指9指,食指8指,中指7指,环指5指,小指2指;21指伴有不同程度末节指骨骨折,15指用克氏针或针头内固定。本组甲床损伤均系外伤所致,缺损面积均超过5.0 mm×5.0 mm,甲基质完整性存在。患者年龄在18~53岁,平均(32.12±9.82)岁。

1.2 手术方法

伤口彻底清创后,修整甲床创缘,用0.8 mm克氏针在骨质外露甲床缺损处钻孔,间隔2.0 mm。采用无菌手套的内层包装纸片取样甲床缺损的大小,然后根据缺损大小采取不同的治疗及手术方法。

A组 对于伴或不伴骨折的甲床缺损大于5.0 mm,但小于同指原正常甲床总面积的1/3,且存留甲床无明显损伤(本组病例有11指)者,如伴有简单骨折则予复位克氏针或针头内固定,取样后采用无菌保险刀片切取同指未损伤部位的中厚断层甲片,将其移植于缺损处,予强生公司生产的8/0 PROLENE无创伤线,在手术放大镜下间断缝合,并于甲皱襞处留长线打包加压包扎,铝板固定。10 d拆包观察移植的甲床血运,2周拆线,去除铝板。如残留的甲床有损伤,则应取足趾甲床移植修复。

B组 对于甲床缺损大于同指原正常甲床总面积的1/3(本组病例有20指)者,伴有骨折的予以复位内固定,取样后采用无菌保险刀片切取第1足趾的中厚断层甲片,将其移植缺损处,余处理同A组。

2 结果

术后随访3~l2个月,平均8个月。25例31指移植甲床全部成活,无感染病例,3~4个月新指甲完全长出。据吕桂欣等[2]方法进行疗效标准评定:A组优8(72.7%),良3(27.35%),优良率为100%。B组优 10指(50.0%),良 7指(35.0%),差 3指(15.0%),优良率为85.0%。两组总优良率90.3%。所有的第1足趾供区趾甲均正常长出,外观及功能无明显影响。

3 讨论

甲床移植的手术适应证:甲床缺损大于5.0 mm者均可考虑甲床移植,直径不超过5.0 mm者经换药后可达到瘢痕愈合[1];但同时甲基质完整性必须存在,否则指甲无法生长;同时不伴有较大的骨质缺损,因为如果没有足够的骨质支撑,指甲生长容易形成畸形,如钩甲等需要再次整形处理,在此种情况下可考虑行适当的小块骨质移植,然后再行甲床移植。

临床中发现,甲床缺损后末节指骨的背侧骨膜多数已经破坏,甲床移植的创面基底血运差或无血运,直接断层甲床移植成活率较低,于是在骨质外露处电钻打孔,孔与孔间距约为2.0 mm,在不影响骨质支撑作用的情况下,尽可能多地钻孔,布满整个甲床缺损创面,这不仅在早期可以通过髓腔减压渗血供应移植的甲床营养,也可在甲床与骨皮质之间形成一基床,通过微循环供给甲床成活营养。

手术必须在显微镜下切取及缝合。对于A组病例,只要残存的甲床无损伤,即可得到充分利用,切取断层甲床以供同指移植,此种方法减少了切取足趾甲床造成的额外创伤。对于B组甲床供区的选择,足趾除第1趾外其他趾甲均较小,面积仅为手指指甲的1/2~1/3[1],所以我们一般选择第1足趾甲床为供区,临床上也可切取第2,3足趾的甲床作为供区。甲床厚度一般2.0 mm左右,切取的断层甲片厚度0.6~0.8 mm(约为正常甲床厚度的1/3~1/2);切取的供区甲片面积要稍大于缺损区域边缘1.0 mm,以便缝合时没有张力。缝合方法均予强生公司生产的8/0 PROLENE无创伤线间断缝合甲床创缘,缝针越小对甲床的损伤越小,对指甲生长的外观影响越小。针距一般为2.0~3.0 mm,每针打3个结以防线结松脱,打结不宜太紧以免甲床撕裂及缝线局部皱起影响指甲后期平整生长。

因甲床质脆、易撕裂,所以我们在两侧甲皱襞及甲后皱襞甲上皮、甲下皮以远皮肤留长线打包加压包扎,这样不仅避免了于甲床创缘打包导致甲床撕裂的发生,甲床整体打包加压也可使后期指甲生长较平整美观。内固定不可暴露于甲床缺损处,以免影响移植甲床的成活。

本组部分病例,甲床损伤涉及了甲基质远端,同时甲上皮也有不同程度损伤,甲床修复或移植后使其易与甲上皮发生粘连,影响指甲生长,且不平整。在本组病例的前期工作中,优良率较低,改进后,于甲基质与甲后皱襞甲上皮之间置入修整打洞后的原指甲,同时覆盖甲床移植处,在原指甲浅层于两侧甲皱襞及甲后皱襞甲上皮、甲下皮以远皮肤留长线打包加压包扎,这样既可避免甲床与甲上皮粘连,又可使后期生长的新指甲更平整。如果原指甲已缺失或碎裂,我们可以用PROLENE线的无菌树脂线板修剪成较原正常指甲略小、打洞后制成弧形的假指甲覆盖于甲床之上,再打包加压。修剪的无菌树脂线板假指甲宽度不能超过两侧甲沟,以免不能完全贴附局部而翘起,使甲床移植处加压受力不均或不够。

对于伴有末节粉碎性骨折的甲床缺损,只要能得到基本解剖复位及牢靠固定,对断层甲床移植的成活影响不大。对于不能解剖复位或伴有骨质缺损的则易造成指甲生长畸形,需后期处理。

断层甲床自体移植符合甲床与甲体生长及生发规律,尽可能地保留了指甲基本功能,对伤指的功能恢复意义重大,同时保留了手指的美观,而且减少了供区外形和功能损伤,术后患指修复效果满意[3]。断层甲床移植术简单易行,经过手术方式的改进,易于成活,供区隐蔽损伤小,适合基层医院开展。

参考文献:

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