心脏瓣膜置换术后预防心律失常的观察与护理

2016-04-04倪叶彬王丽雅

上海护理 2016年1期

关键词：心律失常护理

倪叶彬，王丽雅

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

心脏瓣膜置换术后预防心律失常的观察与护理

倪叶彬，王丽雅

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

关键词：瓣膜置换术；心律失常；护理

心脏瓣膜病是因风湿热、中老年瓣膜退行性改变、代谢障碍及先天性等因素引起的瓣膜受损［1］。心脏瓣膜置换或成形术是治疗心脏瓣膜病的主要手段，体外循环是心脏瓣膜置换术的必要条件［2］。瓣膜置换术后容易发生各种并发症，心律失常在瓣膜置换手术后占到74%左右［3］。居各类心脏手术术后心律失常发生率之首。据文献报道，术后心律失常可能导致胸闷，心悸，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死等［4］。因此，对心律失常并发症的早期观察和控制成为瓣膜置换术后护理的重点。我科自2013年2月—2015年2月行瓣膜置换术患者中发生心律失常71例，现将心脏瓣膜术后发生心律失常的观察与护理报道如下。

1　临床资料

1.1对象 2013年2月—2015年2月在我院施行心脏瓣膜置换术后发生心律失常患者71例。其中，男45例，女26例，年龄38～82岁，平均年龄（65.4 + 10.6）岁。患者多于术后1～10 d出现心律失常。主要临床表现：患者出现不同程度心悸、胸闷、活动后心慌气短、面色苍白、头晕、出冷汗、眩晕等症状，甚至突然晕厥、意识障碍、抽搐、大小便失禁等。71例患者中，发生房性早搏5例，心率在78～96次/ min；发生房颤52例，心率在120～168次/ min；发生房扑1例，心率在160 次/ min左右；发生室性早搏10例，其中偶发室性早搏3例，心率在82～100次/ min；发生室性心动过速1例，心率180次/ min左右；发生心室颤动2例。

1.2心律失常的治疗遵医嘱予患者卧床休息、吸氧、抗心律失常药物治疗。8例偶发室性早搏及房早患者无自觉症状，予以卧床休息、吸氧后，症状缓解。50例快速型房颤及房扑患者，自觉胸闷心悸不适，予以休息及吸氧的同时予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.15 g，静脉推注，再予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.45 g，微泵注射维持，同时口服胺碘酮0.2 g，3次/ d。静脉与口服交替1 d，转律后逐步减量过渡到口服。3例患者房颤后影响血压，血压低至90/60 mmHg以下，予以床边同步电复律，转为窦性心律后，继续予以胺碘酮静脉微泵加口服胺碘酮治疗。7例频发室性早搏者，予以首次0.9%氯化钠20 mL +利多卡因5 mg，静脉推注，再以0.9%氯化钠50 mL +利多卡因20 mg，微泵维持，待缓解后逐步减量，1 h～2 d后转为窦性心律。3例室性心动过速及心室颤动立即予以非同步电除颤后继续利多卡因治疗。

1.3结果 71例患者中，67例心律失常患者转为窦性心律，心率维持在60～100次/ min。3例房颤患者出院时没有转律，心室率控制在82～100次/ min。另1例患者因高龄及双瓣置换术，术中体外循环时间长，术后24 h发生室颤，抢救无效死亡。

2　观察与护理

2.1生命体征监测心脏手术后严密观察患者的神志、心率、心律及血压的变化。一旦发现心率过快，＞100次/ min时，及时使用减慢心率药物，β受体阻滞剂、胺碘酮可预防术后心律失常的发生［5］。如果心率过低，在80次/ min以下，应用术中常规安置的心外膜起搏导线连接临时起搏器，起搏频率设在90次/ min，护士每班检查临时起搏器带动情况、电池情况和起搏器参数等。监护中发现患者发生心律失常应随时询问患者的情况，予以休息，吸氧。再根据心律失常发生的原因及类型按医嘱给予胺碘酮、利多卡因、西地兰、氯化钾和硫酸镁等药物对症处理。

2.2临床表现的观察重视患者的主诉，尤其术前心功能差的患者，Sabiston［6］报道，这类患者发生术后心律失常的比例较高。患者如有胸闷、心悸、气促等表现，立即让患者休息。指导患者在睡眠初醒时静卧5～10 min后再起床，勿用力排便、进食缓慢防呛咳刺激、改变体位时勿屏气用力等，以免诱发或减少心律失常发生的次数。

2.3用药的护理注射胺碘酮过快可引起严重的低血压，过量或过快给药后引起严重低血压及循环衰竭，时间过长引起心率的减慢，同时胺碘酮对血管刺激性大，轻者可沿静脉走向出现红、肿、热、痛等静脉炎表现，重者出现静脉硬结、疼痛等症状。所以我们在使用胺碘酮时，严密观察患者血压、心率（律）的变化，尽量从深静脉滴注，如果没有条件尽量选择粗直的血管，防止静脉炎的发生。快速静脉推注利多卡因会引中枢神经系统的异常反应，老年人相对多见，如意识模糊、昏睡、视力障碍、肌颤、惊厥、抽搐等，还有患者出现窦性停搏。所以我们在静脉注射速度不宜过快，边观察患者的心率边推注药物，推注过程中要有医师在场，确保患者的安全。

2.4注意水电解质平衡由于手术前长时间应用强心利尿剂，术中体外循环时血液稀释导致血钾降低。低钾和低镁易促使患者发生严重的室性心律失常［5］。患者术后返回监护室后，应立即查血气分析，且每2～4小时复查1次，直至稳定。积极补钾，补钾时应注意及时复查血气分析；用微量泵严格从深静脉泵入；观察每小时尿量；保持血钾在4～5 mmol/ L，血镁1.8～2.2 mmol/ L。护士在患者禁食期间合理安排各类静脉输入药物的顺序及补液速度，一般40～60滴/ min，以维持水电解质平衡。同时注意严格记录患者的出入水量。患者开始进食后，指导患者合理膳食，保证各类营养的均衡摄入。

2.5充分供氧患者术后呼吸道分泌物的增多、肺部感染等可致低氧血症，是诱发心律失常最常见的原因之一［7］。术后持续监测血氧饱和度，给予患者持续氧气吸入，血氧饱和度维持在98%以上。给予雾化吸入每日3～4次，化痰药物对症治疗。对于术前心功能异常、年龄＞60岁患者，可适当延长吸氧时间，护士应积极协助患者积极有效咳嗽、咳痰，促进术后肺扩张，保持有效的呼吸形态及气体交换。

2.6心理护理患者术后出现高热、疼痛、失眠、便秘和情绪不佳，或病房环境改变、手术费用、监护仪声音及多导管等因素均可并发心律失常［8-10］。术前护士应向患者做好术后的宣教，包括监护室的环境、留置的导管、伤口的疼痛，止痛的措施及拔管的时间等，打消患者对术后未知状况的恐惧和顾虑，保持其情绪稳定。术后护士应耐心解释，询问患者有无胸闷、气促等不适，了解发作的时间及当时的状态帮助患者分析发作前的征兆，指导其在各种好发时段避免各类诱发因素，积极降温、止痛以减少并控制心律失常的发生。

3　小结

心脏瓣膜术后心律失常的发生不仅需要医师准确及时用药及治疗，更需要护理人员尽早发现与及时护理。术前充分的评估宣教，术后积极有效的心电监护和药物管理，保持水电解质的平衡、心理护理等是减轻心律失常对机体危害的重要护理措施。及时发现，及时处理心律失常是使患者转危为安的有力保障。因此护理人员加强对心律失常的监测和护理，有着极其重要的临床意义。

参考文献：

［1］王嬿，胡大清.144例心脏瓣膜病合并心房颤动外科手术同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术的疗效［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（2）：137-139.

［2］孙衍庆.现代胸心外科学［M］.北京：人民军医出版社，2000：1369.

［3］Jame L，Cox.Surgical treatment of cardiac arrhythmias［A］/ / DavidC，Sabiston JR.Textbook of surgery［M］.Philadephia：WB Saunders，1997.

［4］左景珍，于昂，李卫民，等.702例心脏瓣膜置换术及其主要并发症的临床分析［J］.中华外科杂志，2002，40（5）：354-356.

［5］张宝仁，徐志云.心脏瓣膜外科学［M］.北京：人民卫生出版，2007：245.

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［7］叶文娟，龚倩，陈红.冠状动脉搭桥术后心律失常的原因分析及护理［J］.临床护理杂志，2012，11（2）：39-40.

［8］鲍向英，章云娣.15例老年心脏黏液瘤患者的围术期监护［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：130-132.

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