共享发展视域下基本医疗保险制度整合研究

郎杰燕

(山西大学 政治与公共管理学院，山西 太原 030006)



共享发展视域下基本医疗保险制度整合研究

郎杰燕

(山西大学 政治与公共管理学院，山西 太原 030006)

基本医疗保险制度的“碎片化”构建和“先行先试”整合中形成的“再碎片化”悖论，严重制约医疗成果的共享。在全面建成小康社会的决胜阶段，必须用新的发展观统领医保制度的整合。共享发展体现公平正义，强调通过共建共担实现成果共享，不仅是医保整合的理念，也是其起点与归宿，更是实现手段。坚持共享发展，通过确立国民医保权利的主体地位、顶层设计整合型医保制度、重塑服务型政府医保整合的主导责任，以实现医保制度的全面整合，确保全体人民医保权利和机会的共享。同时，需要用共享发展统领整合型医保制度的实施以保障全体人民都能有尊严地共享医疗发展成果。

共享发展；医保整合；医疗共享

“建立更加公平更可持续的社会保障制度”是党的十八届五中全会公报确立的破解制约“共享发展”的难点与重点。基本医疗保险制度作为社会保障制度的基础和重点，医疗成果能否共享直接决定医保制度的绩效。2016年1月3日出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出“四个原则、六个统一”，力图建立城乡居民统一的医保制度。然而，长期以来，医疗保险制度多元“分割化”构建，并在各地“先行先试”的探索式整合中“地域性”、“群体性”、“部门性”分化尤为明显，使其陷入“再碎片化”僵局，使医疗共享目标难以实现，这一结构性、基础性问题不仅损害社会公平，更对政府合法性提出质疑。为此，“十三五”时期确立了全民医保的伟大目标，并提出“整合城乡基本医疗保险制度”的基本要求，通过基本医疗保险制度整合实现医疗成果共享。然而，梳理基本医疗保险制度整合的学术文献发现相关研究大致聚焦在以下几个方面：整合城乡基本医疗保险的必要性和重要性；[1]整合城乡基本医保的时序、路径、内容；[2]总结评估各地试点探索的整合模式与政策、立法经验；[3]争辩医保管理与经办的整合；[4]不同视野下基本医疗保险制度的整合。[5]这些研究基本从具体项目入手进行分散的、单项的研究，形成“只见树木不见森林”的格局，虽然十八大以来对基本医疗保险制度整合的研究初见端倪，但还是处于研究的起始阶段，对于整合基本医疗保险的价值、目标、手段、方式不甚明确。为此，在全面建成小康社会的决胜阶段，在“四个全面”和全面推进国家治理体系与治理能力现代化的战略布局下，只有将基本医疗保险制度的整合纳入共享发展的宏观战略中去谋划、去定位、去实施，才能避免就医保论医保的偏执与局限。全面整合医保制度，共享医疗发展成果，不仅符合当代社会治理现代化的客观要求，更能够提升医疗保障的系统性、包容性和可持续性。

一、共享发展：医疗共享的起点与归宿

发展是共享的动力，共享是发展的目的，共享与发展相辅相成，不可分割。共享发展必须指向全体人民，强调发展成果由社会成员共享。

共享发展不仅仅是一套坚持公平正义价值的执政理念，还是一种强调共建共担实现手段的制度安排，更是一项发展成果由社会全体成员共享的战略目标。共享发展的深刻涵意决定医疗共享必须以共享发展为出发点和落脚点，只有坚持公平正义理念，落实共建共担责任，才能真正实现医疗发展成果全民共享。

(一)公平正义：共享发展的首要价值

公平正义契合于市场经济，是统一市场结构、共同规则制度的内在要求；它涉及最广大人民群众的根本利益，是人类文明进步的重要标志。正如罗尔斯所讲：“社会制度的首要价值，正如，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正；同样，某些制度和法律，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除”。[6]然而，“各尽其能、各得其所”是公平正义的精髓。一个健康、现代的社会，只有坚持公平正义的基本价值，才能保证大多数社会成员的利益，才能避免出现“内卷化”，实现真正的发展；只有遵循公平正义，才能激发社会各主体的内生动力，充分发挥绝大多数成员的发展潜能，实现发展基础上“有差别的贡献”和“有差别的回报”；只有坚持公平正义，才能提高社会成员的参与意识和参与能力，实现社会的有机团结和有效整合。只有公平正义被社会成员普遍认可，社会发展成果才能够真正共享。尤其是作为天然追求公平正义的社会保障制度，成为共享发展的核心内容。

(二)共建共担：共享发展的必要手段

“共享”并不是给予社会成员无休止的“施舍”，而是需要通过必要的“输血”恢复社会成员“造血”的功能，因此，共享发展必然要求社会成员共建共担。共建就是要调动全体社会成员的力量建设社会，创造更多的社会财富，是共享的过程和持续的状态。共担是指发展代价要由全体社会成员共同负担。马克思主义也强调共享应该以劳动为基础，共享必须以每一个社会成员履行社会责任为前提。然而，共建共担的过程不仅仅是社会成员承担责任的过程，也是社会成员潜能被大大开发的过程，这一过程突出体现为以个人为基础而形成的社会合作。正如马克思所说：“全部人类历史的第一个前提无疑是有生命的个人的存在”。[7]合作的基础必须肯定个人作为团体成员的基本贡献和价值，兼顾个人价值实现合理的社会整体精神。推动社会成员能够享受社会发展成果，也能负担社会发展付出的代价，即“在共建共担中共享”。这就意味着全体人民既是社会发展成果的创造者和建设者，也是分享者，而首先必须是创造者和建设者。

(三)成果共享：共享发展的终极目标

“人人共享、普遍受益” 是社会发展的目标。营造公平正义的社会环境，共享社会改革的发展成果是社会改革的基本方向。社会系统论提出，只有当社会各个子系统均衡发展、协调推进时才能保障整个社会的良性运行和协调发展。所以，只有共享才能协调，才能可持续。恩格斯也曾说，应当“结束牺牲一些人的利益来满足另一些人的需要的情况”，使“所有人共同享受大家创造出来的福利”，“使社会全体成员的才能得到全面的发展”。同时，马克思指出：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关”。[7]如果社会成员利益得不到满足，将会造成社会失范、矛盾重重，影响社会的良性发展。然而这些利益的实现程度突出表现在社会发展成果共享的多寡。为此，坚持“以人为本”，使每一位社会成员都能够拥有自由发展的空间，每一位社会成员都能公平享受社会发展成果，才能协调人与人、人与社会之间的利益关系，使之更加和谐、更具聚合力。社会成员只有真正地成果共享，才能认同发展、认同改革，党的执政地位才能巩固，政府的合法性才会增强。

二、医疗共享：医保制度改革的目标取向

改革是发展的动力，伴随着2009年新医改的如火如荼开展，医保制度改革成为医改的重点。而改革的目的是实现共享，共享不仅指社会发展成果共享，改革的成果也要共享。然而，成果共享首先必须保证基本生存条件的满足。基本医疗保险制度作为保障人民因疾病遭受的风险而能获得补偿的制度，成为共享发展的基础和重点。但是，共享并非仅仅指的是结果的公平享受，还必须以权利共享和机会共享为前提。

(一)医保权利共享

人权即“为其人而应该享有的权利”，平等、正义是人权的应有之义。卢梭曾讲：“人性的首要法则，是要维护自身的生存，人性的首要关怀，是要对其自身所应有的关怀”。[8]而保全生命一是可以通过劳动获得基本的物质生存条件，二是可以通过社会或国家的帮助或适度给予维持相对平等的生活。早在1948年通过的《世界人权宣言》明确规定，社会保障权是每个社会成员应有的权利，这一基本权利被世界普遍认可。医疗保障权作为社会保障权利的重要组成部分，在公民遭受疾病风险时，提供国民所需的基本医疗保障是国家义不容辞的责任。所以，医疗共享首先是医保权利的共享，要将医疗成果共享上升为人民基本医保权利的共享，并给予宪法和法律的保障，使所有社会成员拥有自主选择、自主参保的权利，实现起点公平。当人民拥有全新的权利人身份，而不是受人恩惠时，才能增强其处理医疗事务的积极性，监督国家或政府是否积极履行医疗保障义务。公民医疗保障权利的共享，具有权利人的主体地位是现代医疗保障制度的基石。

(二)医保机会共享

医疗保障维护公平正义的宗旨，是通过共享机制实现的，医疗共享不仅体现在权利参与，还体现在过程的公平分享上，只有实现实质上的机会均等，医疗共享才有可能真正实现，也才具有价值。德沃金也曾指出，对全体公民提供平等的机会是政府合法性的基础。[9]这就要求政府起点上实现机会均等，让每一位社会成员都能够自由选择、充分利用平等的机会。同时，机会共享从另一个侧面强调成果共享的共建共担，在政府给予平等机会的基础上将个人责任与其拥有的机会相结合。这一共享机制使每一社会成员有机会参保，并且有选择参加哪一种社会保险的自由，同时还要求社会成员积极筹资，与政府、雇主、集体等共同承担筹资责任。然而，政府在机会共享过程中必须承担主导责任，做好事前保障而非事后救济，营造良好的参保环境，给予平等的享受机会。

(三)医疗成果共享

权利共享与机会共享构成医疗共享的主要内容，但仅仅起点和过程的平等不能保证结果公平正义的产生，而往往最终实效是判断事物目标实现程度的有力依据。医疗结果共享首先是保证全体社会成员最基本的医疗需求得到满足，同时每个社会成员的医疗水平会随着医疗发展进步而不断得到提升。然而，在社会经济发展水平不太发达的情况下，医疗资源有限，不能同时、同等程度地满足全体社会成员。普遍受益与合理差别相统一[10]成为共享的基本准则。这种共享不提倡平均主义，全体社会成员“一刀切”，而推崇合理差别上的普遍受益。如罗尔斯所讲的正义是维护需求的权利和一种适当的生活水准。[6]医疗保障的结果公平就是在不同筹资水平的前提下实现差别而公平的待遇支付，减少社会成员的“相对剥夺感”，让全体社会成员都能够享受到与当前经济社会发展水平相适应的基本医疗服务，以确保全民医保的实现。

三、“碎片化”：医疗共享的困局与窘境

整合城乡医疗保险制度，实现医疗发展成果共享，已成共识。然而，建国后“分割式”构建的多元医保制度开启了医保“碎片化”的发展格局，尤其是进入新世纪，适应社会经济发展水平和全体人民的医疗需求，各地探索医保制度改革，在“先行先试”政策治理中形成制度“再碎片化”僵局，“城乡分割、区域分割、部门分割、群体分割”状态被锁定，管理分制形成的“一地一模式”更加速了制度整合中的“碎片化”事实。这种选择性整合导致的 “碎片化”情形不仅背离制度整合的最初目标，更严重影响全体人民对医保权利、医保机会及医保成果的共享。

(一)多元医保制度“分割式”构建

适应新中国初期百废待兴的经济社会发展形势，满足人民的医疗需求，1951年建立起依托企业组织的劳保医疗。劳保医疗的建立标志着我国医疗保险制度的正式确立。之后相继建立了依托国家公费医疗和依附集体组织的农村合作医疗制度。农村合作医疗的建立预示着我国城乡“二元分割”状态下三元医保制度的确立，呈现出明显的城乡、群体分割的态势。同时依托于不同类别组织的医保制度内部也呈现出很大的差别，不同的单位或集体医保模式和医保水平各异，呈现明显的部门分割特征。随着改革开放的不断推进，国有企业改革的不断深化，城镇职工基本医疗保险随之改革，2002年“扩面”覆盖至非正式从业人员，并于2007年在城市建立起城镇居民基本医疗保险。至此，覆盖全民的医保制度全面建立，但由于缺乏共享发展理念指导，制度仍旧是分群体、分城乡、分部门的“分割式”构建，起点上的不公平有损人民医保权利、医保机会的共享。

(二)“先行先试”探索式整合中的“再碎片化”

改革开放以来，中国社会总体进入转轨期，改革的路径未能达成共识，也“没有谁能掌握社会变革的总钥匙和总规律”[11]，在“摸着石头过河”的改革哲学指引下，政策治理实行“先行先试”的执行模式，即国家确定改革的基本方向和总体框架，具体规范不进行规定，为地方创新留有余地。在这样的政策环境中，地方具有筹资方式、待遇支付、医保管理和医保经办等各环节的自主权，可以在国家总体目标的导向下自行改革，为此，医保政策遵循“先行先试”逻辑开始探索式整合。出现了以陕西神木为代表的“统一制度统一待遇支付”的整合模式、以江苏镇江为代表的“二加一”整合模式、以重庆为代表的“一制多档”的整合模式。[12]时至今日，有些地方甚至还未启动整合。就整合的地区来讲，由于区域发展、城乡之别，加之医疗保险统筹层次各异，在地方财力水平、认知情况不一致的情况下，各地医疗保险筹资、待遇支付水平、经办管理等“五花八门”，形成差异化的地方壁垒，出现整合制度旗号下医保 “再碎片化”的僵局。

(三)管理分制中的“一地一模式”

基本医疗保险制度作为政府主导的公共事业，政府统一实行信息化、专业化、精细化管理是医保制度实施的必需。李克强在2009年4月召开的深化医药卫生体制改革工作会议中进一步强调：“坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，让人人享有基本的医疗卫生服务”。然而，医保制度从产生之日起就实行管理“分制”，农村合作医疗由卫生部管理，而城市医保归人社部门管理。尤其在医保探索式整合阶段，因卫生部门和人社部门对医保管理权的争夺，各地管理整合模式各异，出现了“人社部门管理模式”、“卫生部门管理模式”、“人社和卫生部门合作管理模式”、“财政部门管理模式”、“政府成立一个独立部门直接管理模式”等等。管理分制意味着决策和服务的分化，整合政策协调不力，形成更加碎片化的“一地一模式”，严重制约医保共享目标的实现。

四、制度整合：医疗共享的路径选择

“改革发展成果共享不是一种无原则和无序的利益格局调整，而是把广大人民的根本利益置于优先位置，在推动经济社会发展的进程中确保广大人民共享改革发展成果。”[13]适应全面建成小康社会的历史进程提出“推进共享”的发展目标，实现社会发展成果全体人民共享。然而，医疗成果受制于“碎片化”的医保制度而未能充分共享，医保权利、医保机会都存在某种程度的不公平。为了推进医疗成果共享，必须对“碎片化”的医保制度进行全面整合，必须以共享发展作为理念、目标、手段，全面整合筹资制度、参保人制度、待遇支付制度、基金管理经办制度、监督制度等各个“碎片化”环节。一方面通过医疗保险基金的保值增值增进整体利益实现共享，另一方面通过调动各利益主体的积极性和自觉性，提高医保待遇支付水平，增进个体利益实现共享。

(一)确立国民医保权利的主体地位

为了共享医疗发展和改革成果，必须对医保制度进行整合。制度整合是实现法定人员全覆盖的前提条件。[14]整合是一个动态过程，不仅指要建立“一体化”的城乡基本医保制度，更要构建全国统一的基本医保制度，甚至包括建立统一的医保制度体系。整合的过程也是医疗事业发展、医疗责任共担、医疗成果共享的过程。然而这一过程的实现必须以国民平等医保权利为首要条件。这就要求在整合基本医保行政管理、信息管理、经办服务的基础上，打破城乡、区域、职业、身份界线，建立统一的医保法律制度规范，确立国民医保权利的主体地位。但是，这里的“统一”并不是指的全民一样，而是在统一医保制度理念下建立适用全局的基本原则、统一的标准和评估测算体系，以国民医保权利平等为基点，扫除城乡居民自由流动、职业变更、身份转换、年龄限度等医保障碍，使基本医保不仅“去城乡化”，更要“去地域化、去职业化、去身份化”，让全体国民平等拥有医保权利，共享医疗成果。

(二)顶层设计整合型医保制度

相对于国民医保权利主体地位的确立，国家必须承担为国民提供基本医保的义务，使全体人民都能够平等享受基本医疗服务。然而，医疗共享的实质就是顶层设计整合型的医保制度，自上而下推进城乡基本医保制度的全面整合[15]，使医保从形式普惠走向实质公平。为此，整合型的医保制度设计需要以先行整合医保管理权为突破口。医保管理权的整合是基本医疗保险制度整合的基本前提，它涉及到不同层级政府、政府不同部门之间错综复杂的利益关系， 正所谓“行政权力部门化，部门权力利益化”，整合难度大，但牵一发而动全身，基本医保制度整合必须优先整合医保管理权。这就要求必须坚持财权与事权相统一的原则，明确中央政府和地方政府的医保管理事权，形成中央政府重管理，地方政府重服务的医疗治理格局；同时，明确医保行政主管部门与其他配合医保管理的行政部门之间的权责义关系，界定各部门职能，划清各主体权限，做到权限明晰、责任法定，避免相互推诿。在理顺管理体制、医保管理权整合的基础上，顶层设计统一的基本医保法律制度规范，包括统一的筹资制度、参保人制度、基金管理经办制度、待遇支付制度、监督制度等，使各环节制度系统化、整合化。注重医保制度安排、保障方式、政策举措的公平正义，着眼全民、立足全民、惠及全民，而不是只顾及一部分或者是特殊群体的特殊利益，使医保制度具有包容性、平衡性、协调性、可持续性，通过统筹、衔接等多样化手段最终实现医保制度的全面整合，确保每一位社会成员都能公平享受医疗改革发展的成果。

(三)重塑服务型政府医保整合的主导责任

医保等公共项目的第一委托人是国家和政党，政府是项目的第一受托人，政府可以通过再委托代理关系将项目授权执行机构。目前《社会保险法》确立了基本医疗保险个人、雇主和政府社会化的治理模式，但是国家责任并未明确规定，只是对政府职权进行粗略规定，缺乏可操作性，医保整合的明确责任更不见踪影。然而，在历经第一次立法、司法、行政分权和第二次政府内部决策、执行、监督权分离，到如今服务型政府的构建，服务型政府定位是“授之以渔非予人食鱼，渔鱼不得错位，盗鱼者治罪”。国家义务与构建服务型政府的现实要求必须重塑政府医保整合的主导责任，制定统一的制度规范，进行统一管理和监督，但这种主导不等于政府大包大揽，是在承认政府能力有限前提下，承担主导责任，强化服务能力，可以将服务型政府在医保整合中的应然角色概括为 “主导责任、有限能力”。

所谓“主导责任”，是指政府必须承担为全民创造良好基本医保宏观外部环境的主要责任，让每一位公民都能够有机会享受医疗服务。这种主导责任主要包括构建医疗服务体系、制定整合型医保制度、提供财力支持、提升评估监督水平、建立政府与非政府组织“握手”并进入市场“散步”的医疗治理模式，让每一公民都能主动参与、积极互动、公平享受。如有学者言：“公民是国家的主人，是公共权力的唯一合法拥有者，政府是公共权力的代理者，政府必须按照人民的意志行事，政府施政和提供公共服务必须以人民的同意为基础”。[16]作为人民的政府要积极承担责任，一方面通过政策制定和落实保证医疗发展又快又好，另一方面还要保证医疗发展成果公平享受。

所谓“有限能力”，是指政府作为主要承担服务功能的主体，资源禀赋有限，不能对所有医疗事务大包大揽，而是有一定限度。政府可以通过医疗服务外包、购买医疗服务或者依法授权社会组织经办等方式提供服务，但是这并不意味着医疗服务责任的外移，而是通过“小政府、大社会”的治理方式提升政府的服务能力。

(四)共享发展统领整合型医保制度的实施

共享式改革、包容性发展，体现的正是当前我国基本医疗保险制度整合的现实逻辑。基本医保制度整合的实施并不是喊口号、做表面文章，需要有效的实施机制作为保障。这就需要共享发展统领整合型医保制度的实施，从基本原则、总体思路、政策举措、方式方法、实施重点、监督反馈等各方面保障制度落实，让共享发展成为全民医保之魂。第一，建立统一有效的经办服务体系。现行经办服务囿于制度与管理的分割，低效、混乱、资源浪费现象严重，以经办服务职能为核心，塑造经办机构独立法人地位，建立自上而下、垂直运行的统一经办服务机构大势所趋。第二，建立共享的信息化平台。长期以来“碎片化”医保制度的构建和整合实践中的“再碎片化”悖论，各地封闭运行形成的“信息孤岛”严重制约医疗共享，必须以全面整合为契机，建立统一的信息化平台和共享长效机制，保证信息流通无障碍，转移接续衔接方便畅通。第三，健全医疗服务体系。基于医疗资源的有限性和医疗服务“最后一公里”的实然困局，需要健全和完善医疗服务体系，尤其是基层医疗服务的供给保障，做到“小病到社区、大病到医院”，同时实现“社区首诊、双向转诊”的灵活就医功能，真正让医疗发展的雨露洒向每一位公民。第四，拓宽患者有效参与的渠道，打破医疗专制，结束患者“信息无产者”的历史，让普通民众有更多的知情权和发言权，并且积极主动参与医疗过程的监督，实现各方的良性互动。第五，建立统一的居住证制度，并以居住证为依据统一社保账号，打破身份和区域壁垒，在更加公平更可持续的全民医保制度成熟、定型的基础上，提升医疗保障的质量和水平，让全体人民有更多的获得感，有尊严地共享医疗发展成果。

[1]郑秉文．中国社会保险“碎片化制度”危害与“碎片化冲动”探源[J]．社会保障研究，2009(1)：209-223．

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[5]顾海,李佳佳．中国城镇化进程中统筹城乡医疗保障制度研究：模式选择与效应评估[M]．北京：中国劳动社会保障出版社,2013：9．

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[7]马克思恩格斯选集(第1卷)[M].北京：人民出版社，1995：67，82．

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[11]刘进业．社会转型需要一定的“保守主义”[EB/OL]．(2014-05-22)[2016-07-01]http://www.infzm.com/content/100885.

[12]孙淑云．中国基本医疗保险立法研究[M]．北京：法律出版社，2014：109．

[13]张喜红，张贤明．让人民有尊严地共享改革发展成果[N]．人民日报，2011-12-27(007)．

[14]王震．制度整合是实现法定人员全覆盖的前提条件[J]．中国医疗保险，2016(1)：21．

[15]孙淑云．顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J]．中国农村观察，2015(3):1-7．

[16]董克用．构建公共服务型政府[M]．北京：中国人民大学出版社，2007：53．

(编辑：牛晓霞)

On integration of basic medical insurance system based on shared development

Lang Jieyan

(SchoolofPoliticsandAdministration，ShanxiUniversity,Taiyuan030006，China)

The paradox of "fragmentation" in basic medical insurance system and "re-fragmentation" in the integrationdue to " prior to carry and try" policy, seriously restricted medical achievements sharing. In decisive stage of building a well-off society, it is necessary to integrate medical insurance system with a new concept. Shared development which embodies fairness and justice, stressesachievements sharing by co-construction, is not only a concept, but also a starting point and destination, even means. So it is a must to establish the dominant position of the national health insurance rights, design integrated medical insurance systemon top-leveland reshape the leading responsibility of service-oriented governmentin order to realize the comprehensive integration and ensure medical insurance rights and opportunities sharing of all the people. Meanwhile, it is a need to guild the integration with shared development to guarantee all the people can share medical developments with dignity.

Shared development; Medical insurance system integration; Medical sharing

2016-09-20

郎杰燕(1991-)，女(汉)，山西陵川人，博士研究生，主要从事民生政治与社会保障方面的研究。

太原市“十三五”规划前期研究重大课题(tyfgw2015017)

F197.1

A

1671-816X(2016)11-0831-06