清热为主治疗失眠医案举隅

刘春生

(北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京，102405)



清热为主治疗失眠医案举隅

Insomnia Cases Treated by Clear Heat

刘春生

(北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京，102405)

清热法；失眠

失眠症是临床常见病，是中医擅长治疗的疾病之一，效果良好，不良反应少。中医不仅治疗失眠，而且能够在治疗失眠的同时调节患者整体的功能状态，大多患者治疗后能够减药或停药，没有长期服用药物的弊病。失眠的原因复杂，往往是躯体或心理疾病的并发症，中医辨证病机多样，故临床治疗睡眠障碍，中医的整体辨治更具优越性，既通过整体调节达到治“本”，又能治愈失眠这个“标”。如高血压病表现为阴虚阳亢时，除了血压高以外还可以表现为失眠、多梦，心烦等，故尔中医应用养阴清热的药物治疗后，其血压下降，失眠、多梦、烦躁也都改善了。

中医治疗失眠，通过辨证大抵可有如下几种证型[1]：肝郁化火、痰火内扰、阴虚火旺、胃气不和、瘀血阻滞、心火炽盛、心脾两虚、心胆虚怯、心肾不交。在以上9个证型中，有4个是火热的原因，可见火热是导致失眠的主要原因。笔者在临证中发现因于热而失眠者多见，治疗往往需要应用清热的方法，直接清热或者与其他方法配合，临床应用效果较好，以下是笔者以清热为主治疗失眠的案例，呈之请同道指评。

1 卒中失眠

某，男，63岁，2016年2月5日初诊。患者于2016年1月22日至2月3日，因脑出血于海军总医院治疗，出院诊断：脑出血(右丘脑)、高血压病(三级，高危组)、非胰岛素依赖糖尿病。

刻下症状：头晕乏力，走路不稳，小步急趋，时欲跌倒，需家人挽扶行走，神清语利，语声低弱，双手有力，活动尚可。自觉心中烦热“烧膛”，口干口渴，心烦，喜冷饮，时时欲到屋外走动，敞胸露怀觉适，彻夜不寐，脱光衣服坐卧不安，来回走动，无片刻安宁，家属不胜其烦。大便稀臭秽，泄下不畅，面色萎黄无华，四肢沉重，少气无力，舌淡苔白水滑，脉沉细无力。辨证中风气虚、瘀血阻络、胃肠热盛。

方用补阳还五汤合葛根芩连汤加减，处方：

黄芪100 g、赤芍10 g、川芎10 g、当归10 g、桃仁14 g、茯神30 g、生白术30 g、生石膏60 g、知母15 g、花粉15 g、葛根30 g、黄芩10 g、黄连10 g、白芷5 g、大黄10 g、人参10 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。

2016年2月13日二诊。体力增加，下肢较前灵活，能独立行走，精神改善，仍心烦燥，夜不寐，口渴喜冷饮，神倦乏力，大便不下，如球，舌淡苔薄黄滑腻，脉沉细。BP110/70 mmg。

生黄芪60 g，桃仁10 g，川芎12 g，石菖蒲30 g，木香10 g，生地黄50 g，生白术50 g，肉苁蓉20 g，大黄10 g,芒硝6 g，夏枯草20 g，石决明30 g，瓜蒌30 g，生石膏50 g，生甘草6 g。

2016年2月29日三诊。上方服用14剂，走路平稳，体力精神明显好转，心中烦燥好转，夜睡5 h，胸中烧灼感减少，口时渴，大便溏粘，矢气臭秽，舌淡苔白滑，脉沉。

方用：生黄芪60 g，桃仁14 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，生地黄60 g，生白术60 g，枳实20 g，生栀子10 g，淡豆豉10 g，合欢花10 g，地骨皮30 g，草决明60 g，酒大黄20 g,焦槟榔10 g，焦山楂30 g，煎服。

按：患者病重而多端，虚、实、痰、热、湿并见，药以补、清并用，诸症状悉安。

2 抑郁不寐

某，男，38岁，2016年3月29日初诊。主诉患抑郁症5年，服用曲唑酮、文拉法辛、碳酸锂、氟西汀、佐匹克隆五种药物。近1个月因工作压力大及生活变故而加重。睡卧不安，不易入睡，易于惊醒，睡眠浅，早醒，性欲降低，性功能下降，周身乏力，思虑多烦，诊见体偏瘦，面黄偏暗，忧郁貌，舌质暗红边尖明显，少许黄腻舌苔，脉弦滑无力。证属心肝阴虚，湿热虚火上浮、肝郁。

方用：黄连阿胶汤加减。

黄芩10 g，黄连6 g，白芍30 g，远志30 g，炒酸枣仁30 g，香附20 g，生甘草6 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎40 g(先煎)，僵蚕10 g,龙胆草10 g，茵陈15 g,自备鸡蛋黄2枚兑入煎好药汁中，搅令匀。

2016年5月31日再诊。患者先后以上方进退50剂，心烦甚加生栀子、淡豆豉，盗汗加地骨皮30 g，浮小麦60 g。

睡眠，体力都明显好转。

3 肝郁不寐

某，女，54岁，2016年3月21日初诊。患者数年以来，每晚靠服艾司唑仑片维持睡眠，每天服用1～2片，睡眠尚可，近半年以来，虽服用艾司唑仑睡眠亦不能保持，经常不能入睡，多梦，易醒，昼间困倦亦不能睡，神倦乏力，心烦焦虑，情绪低落，思维迟钝，大椎穴处有肉包突起，自觉下肢僵直如木棍，面色暗红如蒙尘垢，唇红绛而干，大便粘腻不畅，舌暗红，脉沉偏涩。辨证肝郁气滞、肝胆郁热。

方以丹栀逍遥散加味：牡丹皮20 g，生栀子10 g，当归30 g，白芍30 g，柴胡16 g，茯神30 g，生白术15 g，制远志30 g,合欢皮20 g，玫瑰花6 g，香附30 g。5剂水煎服。

嘱咐继服艾司唑仑片每晚1片，宜保持心情舒畅，心胸宜宽广，按时作息，清淡饮食。

2016年3月26日二诊。睡眠稍好，体力稍增，大便较前通畅，前方加珍珠母40 g,5剂水煎服。

2016年4月10日三诊。服前药10剂，病情尚稳，时悲伤欲哭，大便欠畅，前方加减。

牡丹皮15 g，生栀子15 g，当归30 g，白芍30 g，生石膏30 g，茯神30 g，生白术60 g，制远志30 g，合欢皮20 g，珍珠母40 g，香附30 g，草决明50 g，丹参30 g，天麻10 g,浮小麦60 g，炙甘草10 g。

2016年5月10日四诊。前方服用20余剂，诸症均减轻，有时不服用艾司唑仑片亦能入睡，体力精神俱转佳，下肢肌肉变软，面色由暗转为淡红，有光泽，大便通畅，前方去熟大黄，生白术改为30 g，水煎续服。

4 痰热不寐

某，男，45岁，2015年4月15日初诊。患者体胖，面油光，平素嗜食酒肉之品。近1月入睡艰难，睡着就做梦，易醒，口干,口苦，头晕乏力，口气臭秽，舌苔黄腻，脉沉无力，证属肝胆湿热，热扰心神。

方用：柴胡16 g，黄芩16 g，熟大黄6 g，茯神30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎40 g(先煎)，竹茹15 g，黄连10 g，肉桂3 g，虎杖15 g，茵陈15 g,胆南星10 g，生石膏50 g，7剂煎服，嘱清淡饮食，适当运动，减肥。

2016年4月25日二诊。诸症均减轻，舌苔转正，脉转平，仍多梦，前方去黄芩，加生栀子10 g，淡豆豉10 g。7剂煎服。

2016年5月20日三诊。睡眠尚可，又吃肉喝酒后口干，腰酸，有痰，前方加浙贝母14 g，焦山楂30 g，川牛膝20，去大黄、竹茹、金钱草，7剂煎服。

5 更年期不寐

某，女，49岁，2016年5月4日初诊。患者平素经期短，每次行经2～3 d，近一年经量减少，近3个月失眠多梦，神疲无力，纳食不香，困倦欲卧，心烦急躁，常无原因与家人发脾气，不能自控，而后懊悔不已，移时复作。口干，口苦，唇干，腰酸，着凉则有少许白带，无明显潮热盗汗，面红赤，舌质红，舌苔薄黄，脉沉细。辨证：精亏血少，虚火上炎。

治疗：养血益精，清热除烦，安神疏肝

方用：当归30 g，熟地黄30 g，山药30 g，白芍20 g，酸枣仁30 g，党参10 g，北沙参10 g，牡丹皮15 g，柴胡6 g，盐杜仲4 g，怀牛膝15 g，生栀子6 g，焦神曲30 g，焦麦芽30 g，5剂水煎服，1剂/d，分2次服。

2016年5月8日二诊。服药后诸症皆减轻，上方加川楝子10 g，7剂水煎服。

2016年5月20日三诊。患者诸症明显减轻，继用上方，7剂煎服。

按：《黄帝内经》：“人过四十，阴气过半”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者适值七七之年，现代医学认为是更年期前后，中医认为气血亏虚，精血不足，阴阳不交，导致失眠、烦躁、乏力、纳少等症状。治以补益肝肾为主，兼清虚火，效果显著。

6 瘀热失眠

某，男，41岁，2016年4月18日初诊。患者精神抑郁3年，服用2种西药控制，时有血钾降低。离异后与父母共同生活。

近10余天，入睡困难，睡眠不实，心烦，情绪低落，视其人体型偏胖，面暗晦如蒙尘，舌苔黄腻根厚，舌下脉络瘀青，脉沉缓，表情怠惰。辨证：痰瘀热互结，蒙闭心神，肝气不舒。

方用血府逐瘀汤加减：柴胡16 g，知母10 g，黄连10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，炒枳实10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎40 g(先煎)，桃仁14 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍30 g，制远志30 g，合欢皮20 g，水煎服6剂。嘱少食煎炸粘腻之品，清淡饮食为佳。

按：后电话随访，患者服药后睡眠好转，能够较快入睡，无梦，起夜减少，心烦减轻。

本例患者，四诊合参属痰，属瘀，属热，属实，故以血府逐瘀汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治之，清热化痰、活血化瘀、重镇安神，效果良好。

7 肝热不宁

某，男，30岁，2016年5月20日初诊。近1个月每晚能睡5～6 h，睡前嗜玩手机，入睡约于凌晨1点，多梦，睡则下肢有登踹动作，易醒，睡不实。每日吸烟三盒，口干，口气，干呕，嗜肉食，大便稀溏，小便黄赤，舌苔薄黄，脉弦滑。手环提示：每晚深睡眠40 min。

辨证：肝胆热盛，脾胃虚寒，心肾不交。

方用：柴胡16 g，桂枝12 g，干姜10 g，生甘草10 g，天花粉12 g，生牡蛎40 g(先煎)，黄芩15 g，萆薢10 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，黄连6 g，生龙骨30 g(先煎)，水煎服4剂。嘱改变不良生活方式，少烟，少肉，睡眠时远离手机。

2016年5月30日二诊。患者药后症状明显减轻，前方加坤草15 g，继服7剂。

按：患者所患类似现代医学的不宁腿综合征，中医辨证寒热错杂，而以肝经热象最著，肝火炎上则口干，口气，干呕，失眠多梦，肝属筋，肝经火旺，故筋脉抽动，下肢不宁；热势下趋则小便热赤；大便稀溏是脾胃虚寒之象。方用柴胡桂枝干姜汤加味，温清并用，见效迅速。

8 阴虚不寐

某，女，73岁，2016年4月12日初诊。患者素有高血压病、冠心病、糖尿病，近日胸闷心烦失眠，BP130～150/80～95 mmg,空腹血糖6～7 mmg/L，ECG示ST-T中重度改变，ST段下移约2～3 mm，提示心肌供血不足，就诊于余。鉴于患者年高多病，建议到医院心内科治疗。患者诉因以上疾病住院，刚刚出院10余日，且住院输液效果欠佳，虑医院恐亦无它策，且家中无人陪护，要求先在门诊治疗。

诊：面目红赤，口干口渴，心烦躁，夜不能寐，睡则多梦，头晕乏力，下肢沉重无水肿，时有胸闷，视物模糊，大便干而不畅，小便热赤而少，舌质红苔少，脉象弦滑细。

辨证：气阴两亏，虚火炽盛，心神不宁。

治疗：益气养阴、泻火安神。

方用：生晒参10 g,麦冬30 g，五味子8 g，酸枣仁15 g，生地黄30 g，当归10 g，玄参30 g，桔梗5 g，百合30 g，制远志15 g，茯神15 g，白茅根30 g，金钱草30 g，水煎服3剂，忌食辛辣油腻，安心静养，继服降压、降糖及治疗冠心病之西药。

2016年4月15日二诊。患者药后，睡眠、心烦、口干口渴均好转，胸闷明显减轻，舌质绛红较前减轻，小便热灼感减轻，仍面红赤，稍有纳差，前方去茅根加焦神曲30 g，水煎服7剂。

三诊：患者服药后，诸症明显减轻，以上方为基础加减化裁，口干口渴明显加生石膏、知母，血压不稳定、目干涩加夏枯草、菊花，胸闷明显加瓜蒌、丹参，失眠多梦加生龙骨、生牡蛎，服药至2016年5月13日，患者胸闷、气短、头晕、失眠明显减轻，面红赤明显减轻，舌已生薄白苔，复查ECG显示ST-T改变，ST段压低1～2 mm，血压、血糖稳定。希望服用成药治疗。嘱服天王补心丹、生脉饮，不适随诊。

按：患者年龄较高，病多且久用西药无效，症状繁杂，中药以养阴清热的天王补心丹加减治疗，疗效显著。尤其症状改变明显，患者的生存质量明显改善。若以心电图观之，改变并不明显，这可能与疗程有关系，有待进一步观察。

病机十九条出自《素问·至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则。其中：“诸热瞀瘈，皆属于火；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸逆冲上，皆属于火；诸燥狂越，皆属于火。”叶天士《医学秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰而不眠也[2]”。说明火热与心神有着密切的关系。热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。火热性禀炎上，热扰心神则不寐；人寐，阳入于阴，火热为阳，阳盛，阴不敛阳，人不寐。火热偏盛即是阴阳失调。“寤寐调适是阴平阳秘的一种特殊表现形式，而寤寐失常则多是阴阳平衡失调的结果。……故不寐多属阳盛阴衰，阴阳失调[3]”。以上诸案例，皆以失眠为主要表现，辨证病因都有热在其中，热者寒之，方中配伍清热药物，热去则神安，故临床取得较好疗效。清热是治本对因之法，常用的清热药物有黄连、黄芩、知母、生石膏、生栀子、牡丹皮、生地黄、土茯苓、白芍、竹叶等。需要注意的是，一定要有热象方可清热，同时配伍一些安神药物，如生龙骨、生牡蛎、远志、炒酸枣仁、合欢皮等，效果更佳。若辨证有其他病因存在也要兼顾治疗。

[1]刘艳骄，高荣林.中医睡眠医学[M].北京：人民卫生出版社，2003：355-357.

[2]叶天士.医效秘传[M].上海:上海科学技术出版社，1963：58.

[3]李璟怡，黄俊山.中医阴阳寤寐学说探析[J].中医杂志，2014，55(1)：86-88.

刘春生(1969.05—)，男，汉族，北京市房山人，大学学历，副主任医师，世界中联睡眠医学专业委员会理事，第四批北京市老中医药专家传承人，北京针灸学会会员，北京市社区中医健康管理骨干，研究方向：中医内科，睡眠障碍、糖尿病、脾胃病、老年病等，E-mail：liucs969@sina.com

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2095-7130(2016)05-298-301