维持性血液透析治疗对睡眠障碍的影响

游培博 刘文军

(中国中医科学院广安门医院,北京，100053)



临床睡眠医学

维持性血液透析治疗对睡眠障碍的影响

游培博 刘文军

(中国中医科学院广安门医院,北京，100053)

睡眠障碍是维持性血液透析患者常见的并发症之一，其发生发展是多种因素共同作用的结果，严重影响患者的生活质量。维持性血液透析的充分性、透析方案、透析的血管通路及透析并发症等都与睡眠障碍的发生密切相关。本文就维持性血液透析睡眠障碍的发病情况及血液透析对睡眠障碍的影响做一综述。

维持性血液透析；睡眠障碍；影响因素

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的重要方式之一。据全国血液净化病例信息登记系统数据，至2014年底我国进行血液透析的患者人数已有33.9万余人，患者总数量仅次于美国，居世界第二位[1]。现代透析的目标，一方面是尽量提高患者的长期生存率，另一方面是努力改善透析患者的生存质量。睡眠障碍是MHD患者常见的并发症，随着对维持性血液透析患者睡眠方面的深入研究，发现睡眠障碍的发生是多因素共同作用所导致的，睡眠质量与MHD患者的生存质量密切相关，本文着重论述维持性血液透析治疗对MHD患者睡眠障碍的影响。

1 MHD患者睡眠障碍现状

各种类型的睡眠障碍在终末期肾病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者中普遍存在，调查结果显示睡眠障碍的发生率50%～80%，在客观的多导睡眠记录的情况下，其发生率为50%[2]。而MHD患者睡眠障碍的发生率高达80%[3-4]。

2 MHD相关因素对睡眠的影响

2.1 透析充分性 透析的充分性是指在保证一定的蛋白质摄入的前提下，在较短的时间内有效地清除患者体内的毒素和多余的水分(达到干体重)，充分纠正电解质紊乱和酸碱失调状态，透析后使患者自我感觉良好和满意。长期透析较少出现并发症，患者生活质量提高，不但生活可以自理,还可从事日常工作和社会活动,达到心理、生理回归社会[5]。陈碧琴等[6]研究发现，透析的充分性对患者睡眠质量影响显著，透析充分的患者在入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍及匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)总分方面有明显改善。血液中钙、磷、甲状旁腺激素及肌酐等的升高是MHD患者的发生睡眠障碍的影响因素，透析的充分性保证了患者体内毒素、多余水分、代谢产物的及时清除，减少了影响患者睡眠质量的因素。

2.2 透析方案不同

2.2.1 透析方式的不同 根据透析方式的不同，血液透析可分为普通血液透析、高通量透析、血液滤过、血液灌流等。不同的透析方式对患者体内小分子、中分子、大分子的清除力不同，其中普通血液透析对机体内小分子代谢产物的清除力大于大分子,高通量血液透析相比于普通血液透析对中分子、大分子代谢产物的清除力高，对小分子代谢产物的的清除力两者相当。血液滤过对小分子和大分子具有同等较强的清除力。血液灌流则是利用吸附剂、酶、活细胞等对血液中的某些成分进行吸附粘除或加工处理，对体内的小、中、大分子都有一定的清除作用。蒙陆丹等[7]对不同的血液透析方式对MHD失眠患者睡眠质量的影响研究中发现，血液透析滤过(Hemodiafiltration，HDF)联合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治疗较血液透析(Hemodialysis，HD)可有效地改善患者的睡眠质量。其原因一方面是由于前者可更有效清除尿毒症患者体内的中大分子毒素(如PTH、β2-MG)及炎症介质，有效的改善患者代谢失衡、贫血及营养失调的状态；另一方面，HDF其血流动力学更稳定，与肾脏的排泄功能接近，增强了患者的耐受性，从而改善MHD患者的睡眠质量。赵海霞等[8]的研究表明，高通量血液透(High-flux Hemodialysis，HFHD)可更好地改善MHD患者睡眠质量,提高患者生活质量和生存状态，这与国外Karkar等[9]的研究相一致。HFHD主要清除PO4-3、PTH、β2-微球蛋白，可改善皮肤瘙痒、肾性骨病、骨痛等症状及透析相关性淀粉样变性等的发生，从而改善患者的睡眠障碍与整体预后[10]。

2.2.2 血液透析温度不同 血液透析温度是指患者血液透析中设置的透析液的温度。Parker等[11]研究表明低温透析使患者的夜间睡眠改善，入睡时间减少，总的睡眠时间增加。其机制可能是低温透析降低了交感神将的兴奋性，使机体维持正常的夜间温度。透析温度适当降低时，可改善心血管系统稳定性，心悸、心慌、胸闷、透析相关性低血压等症状的发生率降低，显著提高了患者的耐受力,且低温透析在一定程度上能有缓解尿毒症皮肤瘙痒[12-13]。

2.2.3 透析频率及时间段不同 根据透析的频率与时间分类，血液透析可分为传统的血液透析(2～3次/周，4～5 h/次)、长时间透析(8 h/次,3次/周)、日间每天透析(白天6～7 d，90～120 min/次)、夜间长时每天透析(6～7次/周，夜间透析8～10 h/次)。患者透析的频率与时间的不同选择取决于残余肾功能、心血管稳定性、蛋白质摄入量、体表面积、工作量、透析器面积和透析液性质等因素。Novak[14]研究表明夜间透析患者睡眠质量更好。一是因为夜间透析对患者体内溶质水平及水分更趋于稳定状态，对血流动力学的影响小；二是因为夜间透析时间长，使透析更充分，更符合患者的生理规律，对患者的睡眠影响小。然而考虑患者的经济状况等因素，夜间透析运用并不广泛。对于传统的血液透析，透析时间段也是一个重要的睡眠影响因素。Sloand等[15]研究表明清晨透析患者失眠的发生率比下午透析者高。这与Merlino等[16]的研究结果相一致。然而，另一项研究则表明，清晨透析患者在调整了其他混杂因素外，清晨透析患者主观睡眠质量更好[17]。而关于转变患者的透析时间段对患者睡眠质量是否有改善尚未有数据证明。

2.3 血管通路状况 建立和维护良好的血液透析血管通路，是血液净化顺利进行和保证充分透析的首要条件。同时，血管通路是长期维持性血液透析患者的生命线。理想的血管通路在血透时应有充足的血流量，穿刺方便，持久耐用，且各种并发症少。血管通路栓塞时患者可发生剧烈的疼痛，影响患者的睡眠；同时，血管通路失功，患者透析不能顺利进行，不仅对患者身体与精神上有着不利的影响，而且心理压力及体内代谢产物的堆积都会对患者的睡眠质量产生影响。

2.4 维持性血液透析并发症 对患者睡眠障碍的影响对于长期进行维持性血液透析的患者来说，并发症的出现是不可避免的。临床中MHD常见的慢性并发症有电解质紊乱、继发甲旁亢和骨病、心血管系统并发症、血液系统并发症等。而这些并发症都会对患者的睡眠产生不利的影响，从而导致睡眠障碍的发生。

2.4.1 电解质紊乱 在MHD患者中，电解质紊乱是常见的慢性并发症，包括钠、钾、钙、磷、镁等的代谢紊乱，其中钙磷代谢紊乱表现更为突出。国内相关研究表明血钙、血磷升高是MHD患者发生睡眠障碍的独立危险因素[18]。Unruh ML[19]等研究发现，MHD患者的睡眠质量与钙、磷代谢密切相关，且随着体内钙、磷浓度的不断升高，患者的睡眠质量显著下降。同时，钙磷代谢紊乱可引起皮肤瘙痒、骨痛、心血管等相关疾病，而这些都疾病又是加重患者的睡眠障碍的重要因素。

2.4.2 继发性甲状旁腺功能亢进 继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)是MHD患者常见的并发症，严重影响患者的生存质量和预后。SHPT时，患者血清甲状旁腺激素(Parathyriodhormone,PTH)增高，PTH是由84个氨基酸组成的多肽，现在多被认为是尿毒症毒素之一，它不仅可影响钙磷代谢，导致骨骼严重损害，还可以引起皮肤瘙痒、神经系统及心血管疾病等一系列全身病变。MHD患者睡眠质量的多项调查研究结果表明，iPTH是影响维持性血液透析患者睡眠的一个重要因素[20-21]。虽然，PTH升高导致睡眠障碍的机制目前尚不清楚，但Esposito[22]研究发现，对MHD伴重症甲旁亢的患者行甲状旁腺部分切除，患者血清PTH下降，与此同时患者的睡眠质量得到显著改善。另一项研究发现，高通量透析明显改善患者睡眠，这可能与其能降低患者血清PTH水平有关[23]。

2.4.3 心血管疾病 心血管系统并发症是导致患者死亡的首要原因，虽然MHD患者的生存率逐渐提高，但仍有50%的患者死于心血管疾病。近年来，研究表明心血管疾病如高血压、冠心病、心力衰竭等与睡眠密切相关[24]，而不同的睡眠障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[25]、不安腿综合征[26]等的发生都与心血管疾病的相关联。

3 小结

维持性血液透析患者睡眠障碍的发生率高，其睡眠障碍的发生是多因素共同作用的结果，包括社会因素、心理因素、代谢紊乱等多种因素。相对于血液透析治疗，其透析治疗本身会对患者的睡眠质量产生影响，因此，在临床中要求医务工作者做好患者的透析工作，保护患者的血管通路，做好透析方案的调整，保证透析的充分性，从而使患者在透析中获得最大的利益，减少透析并发症，减少由于透析治疗诱发的睡眠障碍的影响因素，进而提高患者的睡眠质量和生活质量。

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Effect of Maintenance Hemodialysis on Sleep Disorders

You Peibo,Liu Wenjun

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing， 100053)

Sleep disorders are common complications in patients undergoing maintenance hemodialysis,and its occurrence and development are the result of many factors working together. Sleep disorders seriously affect the quality of life in maintenance hemodialysis patients. The Pathogenesises of sleep disorders are closely related to the adequacy of hemodialysis，dialysis programs，dialysis vascular access and dialysis complications and so on.This article will give a review of the incidence of sleep disorders in hemodialysis and the impct of maintenance hemodialysis on sleep disorders..

Maintenance hemodialysis；Sleep disorders；Influencing factors

Clinical Sleep Medicine

游培博(1991一)，女，2014级北京中医药大学在读研究生，研究方向:中医药治疗慢性肾衰竭的临床和实验研究工作，E-mail：youpeibo@126.com

刘文军(1964一)，男，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，主要从事中医药防治慢性肾衰竭的临床和实验研究工作,Tel：010-88001477，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

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A

2095-7130(2016)05-271-274