我国社区居家养老服务的供需矛盾及对策

王丽敏

内容摘要：随着我国人口老龄化、高龄化的不断加剧，社区居家养老服务的供需矛盾越来越突出。一方面，老年人对养老服务的需求日趋多样化，在满足日常物质生活的同时，对医疗保健、情感慰藉等需求不断增加；另一方面，养老服务供给主体单一，政府越位、缺位行为严重，市场机制引入不充分，社会组织力量薄弱等。针对我国社区居家养老服务存在的问题，本文提出了进一步发展社区居家养老服务的对策建议，即在多元供给主体下发展社区居家养老服务的协同合作模式。

关键词：人口老龄化 社区居家养老 需求多样化 多元供给主体

我国人口老龄化、高龄化的现状

人口老龄化是指当经济社会发展到一定阶段由于出生率持续下降、医疗卫生发展带来的人均寿命不断延长等所导致的老年人口比例相应增长的动态。按照联合国公布的判断标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%或60岁及以上老年人口占总人口比例达到10%时，表示这个国家或地区进入老龄化社会。据2000年11月第五次全国人口普查，我国65岁及以上的人口为8821万人，占总人口的6.96%，这标志着我国开始进入老龄化社会。在2013年末65岁及以上年老年人口数量达到1.32亿，老龄化比率则达到9.67%，推动社会总抚养比从2012年的34.9%上升到2013年的35.3%（见图1）。

随着我国人口老龄化问题的加剧，在老年人群体的内部结构中高龄化问题也越来越突出。高龄化是指80岁及以上老年人口占全体老年人的比例趋于上升的过程。根据《中国老龄事业发展报告（2013）》的测算，我国高龄老年人口数量持续增长，从2000年的0.21亿人上升到2013年的0.23亿人，80岁以上高龄老人和失能老人年均增长100万人的态势将持续到2025年，到本世纪中叶高龄人口将接近于1亿，占当时老年人口的20%以上（见图2）。

西方国家进入老龄化社会时，人均国内生产总值超过20000美元，表现出“先富后老”的社会经济发展模式，而到2014年为止我国的人均国内生产总值刚刚突破7000美元。 由于人口老龄化的过程超前于我国的现代化进程，在“未富先老”和“未备先老”的社会经济背景下，老年人的养老服务面临诸多问题和困难，养老模式的转变与调整也就成为了老年服务中的关键所在。我国养老模式的变迁，经历了由家庭推向社会、再由前期单纯的“机构化”向“社区化”的转变，逐步走向“立足于家庭，依托于社区，引入政府与社会力量”的社区居家养老服务模式。社区居家养老服务有效地把社会、社区和家庭连接在一起，一方面老年人以社区养老服务中心为依托，可以享受社区服务人员提供的专业化服务，另一方面老年人居住自己熟悉的环境中，精神、心理方面需求可以得到家庭成员的有效满足。

社区居家养老服务的需求特征

老年人在日常物质生活方面对家政服务的需求比重增大。由于老年人群体的特殊性，他们在日常照料服务方面的需求具有一定的特殊性，老年人的身体健康状况对其日常照料需求有很大的影响。日常照料涉及到老年人的衣、食、住、行等基本生活方面的照顾和护理，是维持老年人生理需求的必要手段，也是老年人生活中普遍存在的而又不可或缺的服务方式。一方面由于“421”家庭模式的出现，老年人的子女数量减少，加之年轻人自身的工作压力较大，使得单纯依靠子女养老的传统模式面临很大的挑战；另一方面，随着老年人年龄的不断增长，老年人的身体机能不断弱化，自理能力逐渐下降，对家政服务的需求也随之增多。尤其是高龄老人，有病老人在日常生活上需要更多的照顾。为此，老年人在日常物质生活方面对第三方家政服务的需求呈现增加的态势。

老年人对医疗卫生保健的需求越来越高。人们的生活质量水平特别依赖于自己的身体健康状况。在老人最基本物质生活需求得到满足之后，老年人的医疗卫生保健需求越发显得重要。对于老年人来说，身体健康状况有更为特殊的意义，疾病不仅影响自己的物质生活需要，给子女的工作生活带来不必要的麻烦，也常常影响自身的生活体验。随着年龄的不断增长、生理机能的逐渐弱化，老年人的身体健康问题日益凸显，患病的机率随之上升，患病的种类比其他年龄人群增多，患病的时间也越来越长。健康义诊、医疗保健知识讲座、养生讲座、定期健康检查、身体机能康复训练、上门就诊，送药上门，入户护理，家庭病床等在老年人群中很大的市场。为了使老年人有一个健康舒适的晚年生活，迫切需要社会、社区和家庭等为其提供必要的医疗卫生保健服务。

老年人的应急救助服务十分必要。应急救助服务是为了及时发现并紧急处理老年人遭遇的各种突发状况，特别是突发疾病等。独居老人、留守老人平时一个人居住在家，一旦发生意外而又得不到及时救助，后果不堪设想。社区可以为老年人在家中安装紧急呼叫系统联网装置，或者为老年人发放应急救助服务手机，为老年人提供24小时 “一键通”服务。呼叫中心存储有老人的居住地址、病史信息等，一旦老年人拨通键，工作人员立马行动。如果是日常的普通呼叫，工作人员应根据老年人的具体要求，提供相应服务；如果是老年人的突发疾病等呼叫，工作人员根据老人的病情安排医护人员、或呼叫120跟医院实现无缝对接，给予老年人及时的救助。随着家庭空巢化现象的上升，老年人独居在家的情况越来越普遍，并且老年人身體机能退化容易突发各种疾病，为老年人提供相应的应急求助服务十分必要。

老年人对文体娱乐需求越来越强烈。丰富多彩的文体娱乐活动是老年人日常生活的重要组成部分，它不仅有利于老年人的身心健康，还能充实老年人的精神生活。许多老年人从以前忙碌的工作岗位上退休以后，突然多了很多空闲时间，却又不知道如何安排、打发自己的空闲时间。街道社区应该利用自身的资源优势，一方面建立棋牌室、兵兵球室、书画室、练功舞蹈房等老年人活动中心，使老年人娱有所去、乐有所好；另一方面街道社区应充分发挥老年群体的积极作用，组织老年合唱、曲艺及棋牌、扭秧歌、健身操、书画等社区文体赛事活动，使老年人多参加丰富多彩的户外活动，引导老年人形成积极健康的生活方式。许多老人在退休之后感到无所适从，对文体娱乐的需求越来越强烈。

老年人对精神慰藉、心理辅导的需求日益突出。老年人在退出劳动领域、回归家庭生活时难以适应角色的转换。在工作岗位上自己是单位的主体，甚至是单位的领导，有着较高的社会地位，退休之后突然主体地位丧失，感到莫须有的空虚和寂寞，同时在家庭中的决策地位也发生转变，由以前的决策者变为被决策对象，自我否定与他人的否定导致心理上的失落感，易于造成老年人的内心抑郁，在这双重负面因素影响下，老年人特别需要情感、心理上的慰藉。另一方面，随着社会经济的快速发展，家庭空间得到了延展，子女由于工作、婚姻等原因远离父母，老年人“空巢化”现象越来越严重。子女在身边时，儿孙满堂，其乐融融。子女远离自己，感到无助、孤独。因此，在进入老年阶段后，老年人情感慰藉、心理辅导服务就显得十分重要。

老年人对获得尊重的需求和自我实现的需求越来越明显。获得尊重的需求和自我实现的需求是老年人较高层次的需求。通常情况下，老年人对物质生活、文体娱乐等较低层次的需求可以通过外部条件来满足，但对获得尊重和自我实现的需要是无止境的，他们要通过内部因素来实现。一方面，老年人的阅历丰富、见多识广，希望得到晚辈的重视和高度评价。另一方面，老年人刚从工作岗位上退下来，还具有“不服老”的斗志，希望继续发挥自己的光和热，来增加自身的成就感和信心。随着社会的进步，物质生活水平的提高，越来越多的老年人通过再就业、就读老年人大学和参加公益活动等方式来不断的完善自我、实现自我。

社区居家养老服务的供给现状

居家养老服务的政策支持。20世纪80年代以来，我国已经有了居家养老的理念。1982年的《中华人民共和国宪法》第49条明确规定“成年子女有赡养扶助父母的义务。”1996年出台的《中华人民共和国老年人权益保障法》，是我国第一部针对老年人权益保障的法律。2000年我国正式进入老龄化社会，国家开始意识到居家养老的重要性，大力推进福利社会化的进程。2006年出台的文件《关于加快发展养老服务业的意见》，指出要“逐步建立和完善以居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为补充的服务体系”。2008年全国老龄委员会、民政部等10部门联合出台了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，这份文件在很大程度上推动了我国居家养老服务事业的发展。《中国老龄事业发展“十二五”规划》、《城乡社区服务体系建设 “十二五”规划》等，对“十二五”期间中国养老服务建设情况进行了整体规划和战略部署。在国家一系列政策文件的推动下，我国的居家养老服务事业开始快速发展，居家养老的理念逐渐深入人心，社会福利多元化的形式有序推进。

第三产业的服务供给能力显著提升。1992年党的十四大提出建立社会主义市场经济体制的改革目标，在这一经济发展背景下，中国中央、国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》，明确指出全面、快速地发展第三产业。如图3所示，1990年我国第三产业增加值为6079.3亿元，经过二十多年的发展第三产业增加值到2013年发展为275887亿元，增长了40多倍。随着第三产业的快速发展，我国服务业的服务供给能力有了很大的提升，这极大的推动了社区服务业的发展。

居家养老服务的供给状况。随着社区服务业的快速发展，我国已经初步建立了一套较为完备的社区服务体系。在部分大中城市初步构建了以日常照料、医疗保健、文体娱乐、精神慰藉和社会参与等为主要内容的居家养老服务格局，并形成了设施服务、上门服务和定点服务等三种主要的服务形式。目前，社区服务中心的建设已成为社区居家养老服务的重要支撑，各地都在兴建并完善社区服务中心，经过十多年来的发展我国社区服务中心建设成果斐然。如图4所示，2000年我国社区服务中心仅有6444个，到了2013年社区服务中心达到19014个。截至 2013年底，在社区服务方面，全国共有各类社区服务机构25.2万个，社区服务机构覆盖率达36.9%，其中，社区服务指导中心为890个，社区服务中心为19014个，社区服务站为108377个，养老等其他社区服务机构为12.4万个，便民、利民服务网点为38.9万个，社区服务志愿者组织为12.8万个；在社会福利方面，社会福利企业机构数为18227个，2013年福利彩票年销售额达1765.3亿元。经过最近十多年的建设，初步形成了由政府、社会、社区、民间组织和老年人自助组织等多方参与供给的居家养老服务体系。

养老保险的供给情况。为了应对人口老龄化问题带来的严峻挑战，我国政府对养老保险和医疗保险的覆盖范围进行了大幅度的扩大。近年来，我国政府在扩大社会养老保障覆盖范围上取得了很大进展。根据2013年全国基线研究报告，我国城镇户籍人口养老保险覆盖率为83.6%，农村户籍人口养老保险覆盖率为43.1%。如图5所示，在城镇户籍人口中，有职工养老保险的为63.0%，有其他养老保险的为21.4%；在农村地区中，农村居民已经拥有新型农村社会养老保险的为25.6%，有其他养老保险的为19.2%。我国养老保险覆盖范围还在不断扩大，养老保险的推广对于解决老年人的贫困问题有很大帮助。

目前，我国政府或企业养老保险提供的养老金比较高，新型农村社会养老保险发放的养老金很低。如表1所示，政府或事业机构养老保险的养老金的中位数为每年24000元，占人均支出的比例为244.2%，而新型农村社会养老保险的养老金的中位数为每年720元，占家庭人均支出的比例为21.0%。这说明不同养老保险项目之间高度分割，导致各养老保险项目提供的福利水平差异很大。

社区居家养老服务现存问题

政府管理体制不够顺畅、越位行为严重。首先，缺乏一个权威性的领导机构，各部门之间协调配合不足。全国老龄工作办公室主導我国的老龄工作，但由于其缺乏实质性的直接制定政策、分配资金的权利，导致在养老工作的开展过程中，存在多头领导、资源浪费、效率低下等现象。在现有的养老体系中，社区居家养老的老年设施、养老保险、医疗保险以及看病住院分别由各地的民政局、社保局、医保局和卫生局负责。各地方的老龄委在指导和管理老年工作过程中缺乏实质性权力，难以协调调配地方各部门之间的工作，使得各职能部门之间条块分割严重，缺乏有效的协调配合。其次，在社区居家养老服务中，存在地方政府“大包大揽”、越位行为。社区居家养老服务从公共管理理论的角度来看属于社会公共服务中的一部分，但我国政府在主导社区居家养老服务工作时带有浓厚的行政色彩。在社区居家养老工作实施中，地方政府承担了大量的事务性工作，存在严重的越位行为，从而导致责任缺位、监督不力以及规划滞后等问题，阻碍了社区居家养老服务工作的全面、深入发展。

社区居家养老服务的供给内容不合理、城乡居家养老进程差距较大。在社区居家养老服务供给方面，政府决策、社区执行和老年人需求三者之间沟通不畅，没有形成垂直的有机系统。目前老年人不仅对基本的日常照料需求越来越具体，而且对较高层次的自我实现等需求日趋多样化。老年人的需求在相当程度上决定了社区居家养老服务的供给内容，但是老年人的具体需求缺乏一个向上反映的通道，即使反馈上去也缺乏相应的保障机制。地方政府在进行决策时往往以行政目标为前提，根据上级政府的考核标准来颁布社区居家养老服务开展的政策法规。社区在提供老年人服务过程中起着重要的中坚作用，但是大部分社区处于相对弱势的地位，一些社区为了自身的利益对当地政府的政策法规不加思路的加以实施，没有考虑老年人的实际需求。

由于我国老龄化问题快于经济现代化，加之农村老年人口众多，政府把有限的财力、物力和人力主要用在支持城镇社区养老建设上，而对农村地区居家养老工作的开展认识不够，还停留在社会机构养老建设方面。农村老年人用每月几十元的养老金来购买机构养老服务是不可能的事情。我国市场经济体制的建立使城镇居民先富了起来，很多地方政府比较重视城镇的社区居家养老，没有考虑到农村地区老年人深层次的需求，使得城乡居家养老进程差距越来越大。

社区居家养老服务的供给主体单一。社区居家养老服务的需求主要由各级政府的财政拨款来提供，没有有效引入市场的参与机制。各级政府对居家养老服务实行了严格的控制，加之许多政府工作人员对居家养老服务工作兴趣不大，疲于应付差事，导致养老工作的效率低下，难以提供高质量的服务以满足老年人日益多样化的需求。虽然政府引导、社区执行和社会力量参与等共同构成了社区居家养老服务的供给主体，但是各级政府机构已经被高额的养老金压得不堪重负。目前社区居家养老服务的经费筹集渠道单一，主要靠发行福利彩票。随着养老服务人员工资水平和各项支出的不断提高，养老服务经费的单一筹集渠道难以维持社区居家养老服务的各项正常开支，使得养老服务供需之间的缺口愈演愈烈，严重影响了社区居家养老服务的可持续发展。另一方面，很多社区没有积极寻找居家养老服务的供给主体，其内部亦存在管理经营不善、浪费严重等现象，导致社区居家养老模式难以为继。由于社区内部管理透明度不够、资金挪用现象较为普遍，很多社会力量积极性不高，不愿给社区养老提供服务。社区居家养老服务的社会参与力量缺乏，资金筹集渠道狭窄，供给主体单一已经严重阻碍了社区居家养老服务的正常发展。

缺乏市场培育机制，民间组织发育迟缓。老龄产业是一个福利性、公益性和微利性的领域，需要政府创造良好的投融资环境来推动社会力量的积极参与。一方面，社区居家养老设施的成本很高，投资成本收回的周期较长，存在很大的市场投资风险。另一方面，地方政府没有对企业的投融资渠道给予政策上的支持，在扶持民营企业发展居家养老产业的财政投入上十分有限，需要企业自负盈亏。在这双重因素的作用下，使得社会力量参与社区居家养老服务的积极性不高，阻碍了老龄产业多元化的市场发展。当前社会资金投资民办非企业的养老服务机构，其对财产的所有权没有法律上的保护，养老机构的财产将归国家所有，这在很大程度上遏制了居家养老服务市场化的发展步伐。此外，由于受大政府小社会的传统思维影响，在社区居家养老服务的具体实施过程中，各地政府并没有把权力下放给民营企业和民间组织，没有有效发挥市场的资源配置功能，使得养老资源在分配上严重失衡。各地政府对民间非政府组织限制太多，也没有专门的用于针对民间组织培育的政策、资金支持，结果导致民间组织发展动力不足，发育迟缓。

社区居家养老服务的供给主体缺少相互合作。由于家庭结构、居住方式、社会竞争环境等因素的变化，使得以家庭子女为主的养老模式越来越难以适应社会发展的需要。从公共管理理论上看，社区居家养老服务分为福利性、公益性和盈利性三种服务类型，但是各级政府在社区居家养老服务中存在“大包大揽”行为，使得自身被高额的养老资金支出压得不堪重负，同时挤压了民营企业的生存空间。居家养老服务的盈利性部分本应由市场提供，由于各级政府浓厚的行政角色严重侵占了企业居家养老服务的市场份额，影响了企业进入老龄产业的积极性，使得市场没有动力去支持、发展社区居家养老服务产业。社区居家养老服务的公益性部分应该充分发挥民间组织的积极作用。作为中坚力量的非政府组织既能深入到社会基层的民众中间，又能同政府保持较密切的关系，同时还有专业化的服务队伍。由于各级政府对非政府组织管得太死、统得太严，并没有把相应的权力下放给民间组织，使得民间组织发展动力不足，其有效性没有发挥出来。由此可见，政府主导、市场主持、民间组织参与、家庭弱化等之间缺乏有效合作，没有形成良性互动。

完善社区居家养老服务的对策建议

第一，政府的合理定位。在社区居家养老服务的多元供给主体中，政府扮演着十分重要的角色。在社区居家养老服务开展初期，政府因其特有的优势需要发挥主角的功能，为居家养老服务制定专项的法律法规，实施全国统一的标准规范与监管。随着居家养老服务的进一步发展，政府需要转变自身的角色，把权力逐步地下放给地方政府和市场，做政策法规的主导者、社会资源的调配者和监督模式的建立者。同时，地方政府在居家养老服务过程中要转变观念，恰当发挥其权力，逐步从服务的台前走到幕后，避免“大包大揽”、越位行为。

第二，社区潜力的充分挖掘。随着社区居家养老的优势越来越多被人发现和承认，社区在养老服务中发挥的作用逐渐显现。社区要充分挖掘社区组织潜力，由配角转为主角。一是要激活社区内各类资源，包括社区服务中心、社区服务站、便民、利民网点等服务设施以及人力資源；二是动员社区自治组织的积极参与，充分发挥社区居委会、街道老年协会、街道法律咨询站、区级老年维权接待站等组织的功能；三是要发掘更多的服务岗位，使老年人老有所为、所有所依、老有所养。

第三，家庭责任的延伸。中国一向注重亲情、孝道，家庭因素是居家养老服务中的重中之重。子女在老人的身边，其乐融融；子女远离父母，老人感到莫须有的寂寞感。随着社会经济的快速发展，人们的生活节奏越来越快，处于工作和生存的压力子女无法和老人在一起居住生活，但无论父母是否与子女同住在一个屋檐下，家庭亲情都不能缩减。作为家庭成员应该在多关注自家老人需求的基础上，构建老人与子女、亲属和朋友之间的社交网络，加强多方之间的相互交流，从而排除老年人的孤独感和寂寞感。同时，子女在周末、假期多参与社区养老工作，增加与父母相处的时间，为其提供力所能及的生活照顾和情感慰藉。

第四，老年人群体自身优势的发挥。居家养老服务体系的完善和不斷发展，需要老年人自身的献计献策和积极参与。老年人和老年人之间具有更多相同的语言、体验和心理体会，能够设身处地、细致入微为被服务老年人着想，深入了解老年人实际需要的只有老年人自己。社区可以探索将社区的老年人组织起来，鼓励老年人成立自我管理自我需要的老年互助组织，发展老年人群体文化，由低龄老年人帮助高龄老年人，使得老年人在彼此生活上互相帮助，充分发挥老年人互助模式的优势。这样不仅避免了低龄老年人因退休而产生的孤独无助感，还满足其社会参与、自我实现的需要。

第五，市场产业化运营。社区居家养老服务的市场化是建立普惠基础之上，是一种带有福利性的竞争程度较低的市场化。通过市场机制的激励方式，企业以优惠的价格为老年人提供更优质的产品和服务。在居家养老服务市场化过程中，政府与市场签订合作协议，市场根据社区老年人的物质生活和精神生活需求建立相应的供给机制，满足老年人多层次的需求，政府向市场支付相应的费用，从而更好的利用、配置有限的养老资源。政府可与具有一定规模的服务业单位合作，为社区老人购买有偿但低偿的生活护理、医疗保健、老年教育、法律服务、餐饮供应、物品配送等多方面的优质服务。还可与房地产开发商合作，把老年公寓盖到普通住宅小区中，使老年人能够与子女同住一个小区中，或建造带有老年人专用设施的老年公寓。通过社区居家养老市场化，创造社区与企业共赢的和谐局面。

第六，非政府组织的引入。由政府主导社区居家养老服务工作不可避免的带来服务效率不高、资源不足等方面的问题，同时老龄产业的市场化运营导致进入门槛过高、养老费用昂贵等方面的不足。作为公民组织中坚力量的非政府组织服务范围几乎涵盖所有领域，而且具有比较独立的民间性质，它既能深入到社会基层的民众中间，又能同政府保持密切的联系。非政府组织集公益性、竞争性和灵活性于一身，能够弥补政府包办和市场经营的种种不足，把蕴藏在社会中的巨大养老资源挖掘出来，提供多元化的养老资金筹集渠道，减轻政府的财政支出压力，是居家养老走向社会化的重要途径。面对日益严峻的养老压力，非政府组织的引入无疑是一条积极有效的途径。

第七，分工与合作，形成良性互动。养老服务各个供给主体所提供的服务具有较为明显的特征，政府主体属于行政模式的供给模式，社区、家庭以及老年人群体的参与是自治模式，市场主体的参与属于市场模式，非政府组织的参与则属于准市场模式。在具体的操作过程中，要把握居家养老服务的供需之间的适应性，根据养老服务的不同需求特征，采取与之相适合的供给模式，比如，最低生活保障服务采用行政模式、日常照料服务适用于多种供给模式、精神文化生活服务适于采用自治模式与准市场模式等。把各种供给主体先进行模式区分，继而加强各供给主体之间的协同合作，形成良性互动。