剖宫产瘢痕部位妊娠的中文文献再分析

骆文香，张鸿慧，崔向华，孙超，孙岩，朱丽娟，王爱丽，石丽芳，陈金婵，杨秀兰，刘婕娜，张坚



剖宫产瘢痕部位妊娠的中文文献再分析

骆文香，张鸿慧，崔向华，孙超，孙岩，朱丽娟，王爱丽，石丽芳，陈金婵，杨秀兰，刘婕娜，张坚

【摘要】目的：了解中国剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的文献现状。方法：万方数据中按检索词“瘢痕部位妊娠”或“瘢痕妊娠”或“切口妊娠”或“疤痕妊娠”，选择“跨库检索”、“全部期刊”，检索年限“1982—2015”，检索关于CSP的所有中文文献。按“作者单位”所在省/直辖市、“发表时间”所在年度、“作者单位”所在医院的等级及相关合并症或并发症等进行统计分析。结果：①万方数据中关于CSP文献共4 281篇，共114 571例病例，“作者单位”涉及的省/直辖市/自治区共30个。“作者单位”前5位省份是广东、河南、浙江、江苏和湖北省，最后5位是新疆、海南、宁夏、甘肃和青海省。②万方数据中最早发表CSP文献时间是1999年，按“发表时间”所在年度分析，无论是文献数还是病例数，构成比均呈逐年增加趋势。③按“作者单位”所在医院的医院级别进行统计，三级医院、二级医院、一级医院、计划生育指导服务站等其他医疗单位、无法考查医院等级或未记录“作者单位”的文献数分别占59.87%、30.69%、2.50%、1.38%和5.56%，病例数分别占60.03%、30.93%、2.41%、1.20%和5.43%。④CSP处于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例数分别占98.70%、0.60%和0.70%；记录胎盘异常、异常妊娠及其他并发症分别占0.91%、0.04%和0.01%；记录体外受精-胚胎移植（IVFET）者13例（占0.01%）。结论：①中国CSP有地域性，其原因有待于研究。②CSP呈逐年增加趋势。③提高对CSP等剖宫产术后远期潜在严重并发症的认识，严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，是防止或降低CSP的根本措施，可能也是未来减少医疗纠纷的关键。

【关键词】剖宫产术；瘢痕；妊娠，异位；流行病学研究

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：113-117，127）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一[1]。绝大多数文献报道CSP为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠或子宫瘢痕妊娠，剖宫产术后子宫切口妊娠或子宫切口妊娠，剖宫产术后子宫疤痕妊娠或子宫疤痕妊娠。中华医学会计划生育学分会2012年制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[2]，此外国内外尚未见统一的CSP规范诊疗指南[3-4]。近年由于国内剖宫产率居高不下，CSP发生率呈明显上升趋势，越来越受国内外妇产科医生关注。现将中国CSP现状报道如下。

1　资料与方法

1.1研究资料2015年3—7月在“万方数据”首页，按检索词“瘢痕部位妊娠”或“瘢痕妊娠”或“切口妊娠”或“疤痕妊娠”，选择“跨库检索”、“全部期刊”、限定年度范围“1982—2015（开始有数据至今）”，分别检索到“相关度优先”论文为瘢痕部位妊娠877篇，瘢痕妊娠6 008篇，切口妊娠3 787篇，疤痕妊娠2 094篇，合计12 766篇，逐条学习、下载关于CSP所有中文文献，了解中国CSP现状。

1.2文献纳入和排除标准纳入标准：①研究对象符合CSP诊断标准；②关于CSP的综述、理论文献；③有关辅助检查对CSP诊断的文献。排除标准：①研究对象资料不能满足上述纳入条件，来源不明；②重复文献；如果同一单位的2篇文献报道的数据有重合，那么排除纳入病例数少的文献或纳入指标量少的文献；③前后数据有矛盾、可信度差的文献；④疑似抄袭文献；⑤无关CSP文献。

1.3研究方法收集本研究关于CSP文献数及其病例数，按“作者单位”所在省/直辖市/自治区统计其文献数：包括述及病例的文献数和未述及病例的文献数（综述、有关辅助检查对其诊断等方面的文章），进行降序排列；文献数相同的，再按其报道的病例数进行降序排列。

1.4统计学方法采用Excel 2007软件进行统计，用构成比进行描述。

2　结果

2.1“作者单位”所在省/直辖市/自治区分布状况本研究关于CSP文献共纳入4 281篇，114 571例病例，“作者单位”涉及的省/直辖市/自治区共30个，占88.24%（30/34）。按“作者单位”所在省/直辖市/自治区统计其文献数：包括述及病例的文献数占94.84%（4 060/4 281）和未述及病例的文献数占5.16%（221/4 281，综述、有关辅助检查对其诊断等方面的文章）；文献数相同的，再按其报道的病例数进行降序排列结果显示，“作者单位”前5位省份是广东、河南、浙江、江苏和湖北省，第6～8位是湖南、山东和辽宁省，最后5位是新疆、海南、宁夏、甘肃和青海省，见表1。

表1“作者单位”所在省/直辖市/自治区的文献数与病例数情况　　构成比（%）

2.2“发表时间”所在年度分布状况本研究关于CSP文章，最早发表于1999年，按“发表时间”所在年度进行统计，随着年度增长，文献数和病例数的构成比均呈逐年增加趋势，见表2。

2.3“作者单位”所在医院的等级分布状况本研究按“作者单位”所在医院的医院级别进行统计，三级医院（包括三级甲等医院、三级乙等医院、三级丙等医院及综合性三级医院，下同）文献数占59.87%，病例数占60.03%；二级医院、一级医院、计划生育指导服务站等其他医疗单位及无法考查“作者单位”所在医院的医院级别或未记录“作者单位”的文献数分别占30.69%、2.50%、1.38%及5.56%，病例数分别占30.93%、2.41%、1.20%及5.43%），见表3。

表2“发表时间”所在年度的文献数及病例数情况

2.4妊娠阶段及相关合并症或并发症情况本研究记录CSP处于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例数分别占98.70%、0.60%、0.70%；记录胎盘异常、异常妊娠及其他并发症分别占0.91%（1 044/114 571）、0.04%（48/114 571）、0.01%（7/114 571）；记录体外受精-胚胎移植（IVF-ET）者13例，见表4。

3　讨论

3.1 CSP起源与中国CSP命名现状1978年，Larsen等[5]首次提出CSP，报道CSP致流产后大出血，采用局部病灶清除术，成功治愈CSP 1例。国内首次报道可能是1998年蔡仙丽[6]的7例子宫疤痕妊娠临床分析，其将CSP报道为“子宫疤痕妊娠”。2004年中华妇产科学（下册）[7]将CSP命名为“剖宫产后子宫瘢痕处妊娠”，其定义为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。至2010年中华妇产科学（临床版）[8]命名CSP为“剖宫产后子宫下段切口妊娠”，描述CSP是一种少见的剖宫产远期并发症。该定义为有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂，导致子宫切除。CSP分为2种类型：一种是孕囊种植在切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长；另一种是孕囊种植在切口瘢痕的缺损上，向子宫外生长，孕早期即可致子宫破裂或出血。中国第一次将CSP写进妇产科学教材是在2012年[9]，命名为“剖宫产瘢痕妊娠”，记载CSP发病机制可能系受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。除剖宫产外，其他刮宫、肌瘤剜出及宫腔镜等手术也可形成子宫内膜和子宫瘢痕间的微小腔道。瘢痕组织中胚囊继续发育、生长、破裂，可引起致命性出血；胚囊滋养细胞亦可能浸润膀胱，出现相应症状和体征；或者穿透子宫下段瘢痕组织，胚囊落入腹腔，继续生长，形成腹腔妊娠。2014年的妇产科学教材[1]中命名CSP为“剖宫产瘢痕部位妊娠”，记载其病因可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植力，当抵达瘢痕处通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。可见，中国自1998年首次报道CSP至今18年，随着剖宫产率不断攀升，发生CSP的病例越来越多，越来越多的学者开始关注并研究CSP。随着众多学者对CSP病因、发病机制及其分型等不断地探索与研究，对CSP的认识也越来越高，从而有“子宫疤痕妊娠”、“剖宫产后子宫瘢痕处妊娠”、“剖宫产后子宫下段切口妊娠”、“剖宫产瘢痕妊娠”及“剖宫产瘢痕部位妊娠”等众多命名。中华妇产科学及妇产科学教材等权威文献对CSP命名及定义的发展演变性，可能是绝大多数文献将CSP报道为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠或子宫瘢痕妊娠，剖宫产术后子宫切口妊娠或子宫切口妊娠，剖宫产术后子宫疤痕妊娠或子宫疤痕妊娠等多种名称的主要原因。

表3“作者单位”所在医院级别的文献数及病例数情况

表4妊娠阶段及相关合并症或并发症情况

本研究按检索词“瘢痕部位妊娠”检索到“相关度优先”的论文877篇，检索词“瘢痕妊娠”、“切口妊娠”、“疤痕妊娠”对应的论文依次为6 008篇，3 787篇，2 094篇。由此，笔者认为如果仅从字面意义上来理解CSP，中国这些命名均可直接反映每个时间点对CSP所作出的定义，是在实践基础上产生的理论依据，是理论与实践的统一。但需要提醒的是，中文内涵相当丰富，文字顺序不同，其代表的意思不同，甚至截然相反。正确认识与正确理解CSP仍是当务之急，本研究中少数学者将瘢痕或疤痕子宫妊娠[10-12]也定义为CSP，瘢痕或疤痕子宫妊娠是指子宫有瘢痕或疤痕的妇女再次妊娠，其妊娠通常是指宫内妊娠，即指瘢痕或疤痕子宫的宫内妊娠；而子宫瘢痕或疤痕妊娠则是一种特殊类型的异位妊娠；显然宫内妊娠绝不等同于异位妊娠，故瘢痕或疤痕子宫妊娠绝不等同于子宫瘢痕或疤痕妊娠，绝不能将两者混为一谈。

3.2中国CSP地域性的现状思考和建议目前尚未见关于中国CSP地域性等方面的调查报道。CSP和剖宫产子宫切口憩室或缺陷（cesarean scar diverticulum or defect，CSD）、剖宫产切口子宫内膜异位症均是剖宫产术后特有并发症，本研究关于“CSP”的中文文献调查与笔者曾在2011年5月对“剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症（abdominal incision endometriosis，AIEM）”的中文文献调查的地域性表现出相似性。在“中国知网”，复习“AIEM”中文文献，结果显示“作者单位”前8位省份是江苏、浙江、河南、山东、四川、辽宁、广东和湖北省[13]。本研究在“万方数据”中，复习“CSP”中文文献，结果显示“作者单位”前8位省份是广东、河南、浙江、江苏、湖北、湖南、山东和辽宁省。2项研究选取了不同数据库、不同时期的研究资料，结果显示其“作者单位”所在的省份具有高度的一致性，而此“CSP”与“AIEM”在中国表现出相似的地域性的原因值得研究，两者间是否存在某种关联性也需进一步探讨，建议今后通过相关前瞻性研究，为循证医学提供切实可靠的证据。

3.3 CSP发生率与中国CSP发展趋势目前国内外尚未见关于CSP系统的流行病学调查资料，关于CSP发生率，Jurkovic等[14]报道4年研究资料（当地人群）显示，CSP与正常妊娠比例为1∶1 800，与剖宫产之比为1∶2 656；Seow等[15]对6年病例总结，其发生率为1∶2 216妊娠，占全部剖宫产的0.15%，占剖宫产异位妊娠的6.1%。国内报道CSP与同期正常妊娠之比为1∶1 368[16]，占同期异位妊娠1.1%～5.49%[16-18]，占同期剖宫产1.1%[19]，占人工流产0.082%～1.6%[20-21]。本研究CSP文献最早发表于1999年，随着年度增长，无论是文献数，还是病例数，其构成比均呈逐年增加趋势，至2014年文献数分别达1999—2003年、1999—2005年和1999—2008年（前5、7、10年）的50、10、2倍；而病例数则分别达前5、7、10年的310、47、9倍。梅彦宏[22]回顾性研究结果显示，区级及以下医院CSP发生的构成比高于市级及以上医院，提示缝合技术可能与CSP发病有关。而本研究则截然相反，三级医院报道的文献数（59.87%）、病例数（60.03%）均高于二级医院和一级医院报道的文献数（30.69%和2.50%）和病例数（30.93%和2.41%）。究其原因，笔者首先考虑可能是大量患者涌集于三级医院；其次，二级医院、一级医院的部分患者逐级或越级转诊至三级医院；再次，三级医院的医务人员更注重于研究报道等。但三级医院无论是医疗缝合技术，还是医务人员资源配置均明显高于二级医院和一级医院，理论上发生概率应该更低，是否还存在其他原因仍有待于进一步循证研究。

3.4 CSP是否需即时终止妊娠？如何预防与控制CSP？笔者曾在段涛医生的微信公号里，看到“疤痕子宫，孕囊种植在子宫下段切口怎么办？”一文，其中述“专家”的经验与建议，一旦发现CSP就要终止妊娠。CSP刮宫的风险与凶险性前置胎盘终止妊娠一样，存在大出血、子宫切除和生命危险。但足月终止妊娠，孕妇可晚10个月切子宫，还会多一个孩子。本研究记录CSP处于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例数分别占98.70%、0.60%、0.70%，凶险性前置胎盘、胎盘植入子宫瘢痕部位、胎盘植入侵犯至膀胱、绒毛植入等胎盘异常的比例为0.91%，类滋养细胞疾病、恶性滋养细胞疾病、绒癌、葡萄胎、稽留流产等异常妊娠为0.04%，羊水栓塞、子宫假性动脉瘤、子宫动静脉瘘、腘动脉栓塞等其他并发症占0.01%。可见，如果孕妇想要生下CSP小孩，在充分告知风险、注意事项及超声密切随访下可以继续妊娠。

CSP是一种医源性并发症[23]。当今，中国医患关系紧张，本研究资料中有1例发生医疗纠纷[24]，建议做好以下预防工作：①加强孕期健康教育，均衡营养饮食，有效防止胎儿过大甚至巨大儿的发生。通过产前检查或孕妇学校等，对妊娠妇女及其家属开展多种形式的宣传教育，充分介绍自然分娩优势，介绍相关减痛分娩措施，如Lamaze呼吸法减痛分娩训练，提高孕妇对分娩疼痛及减痛措施的认知水平，选择自然分娩，提高行为依从性，有效缓解疼痛[25]。②提高对CSP等剖宫产术后远期潜在严重并发症的认识，严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，有效降低剖宫产率是防止CSP的根本措施。③围手术期合理应用抗生素，切实有效地预防剖宫产术后感染、子宫内膜炎的发生，有效防止子宫切口愈合过程中瘢痕缺陷的发生，减少再次妊娠时受精卵异位种植。④积极鼓励产妇母乳喂养以推迟月经转潮，做好计划生育宣教，落实避孕措施，有效降低意外妊娠机会，是防止CSP发生的关键。⑤一旦确定妊娠，务必B超检查确定孕囊与子宫切口关系排除CSP，切忌盲目人工流产、药物流产或清宫措施等。维护育龄妇女健康，提高其生活质量。

参考文献

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[16]任彤，赵俊，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代

（下转p127）

·综述·

LUO Wen-xiang，ZHANG Hong-hui，CUI Xiang-hua，SUN Chao，SUN Yan，ZHU Li-juan，WANG Ai-li，SHI Li-fang，CHEN Jin-chan，YANG Xiu-lan，LIU Jie-na，ZHANG Jian. Department of Obstetrics and Gynecology，The 454th Hospital of PLA，Nanjing 210002，China （LUO Wen-xiang，ZHANG Hong-hui，CUI Xiang-hua，SUN Yan，ZHU Li-juan，WANG Ai-li，SHI Li-fang，CHEN Jin-chan，YANG Xiu-lan，LIU Jie-na，ZHANG Jian）；Department of Gynecology，Nanjing Chenguang Hospital of Jiangsu Province，Nanjing 210006，China（SUN Chao）

【Abstract】Objective：To understand the present situation of cesarean scar pregnancy (CSP) in China. Methods：The WANFANG database was used to search all Chinese literatures on the CSP from 1982 to 2015 by the key words as "scar pregnancy", "pregnancy at the scar", "incision pregnancy" or all kinds of the Chinese expressions of "scar pregnancy", and by the search strategy as "cross-database search" and "all the journals". Statistical analysis was based on multiple parameters, including the province (or municipality), the year of publication, the rank of hospital, and the related complications. Results：①There were a total of 4 281 articles on CSP and 114 571 cases. Thirty provinces (or municipalities) were involved, including the top 5 provinces of Guangdong, Henan, Zhejiang, Jiangsu and Hubei; and the last 5 provinces of Xinjiang, Hainan, Ningxia, Gansu and Qinghai.②The article on CPS was firstly published in 1999. The number of literatures and the number of cases were increased year by year.③The numbers of literatures were 59.87%, 30.69%, 2.50%, 1.38% and 5.56%; the numbers of cases 60.03% , 30.93% , 2.41% , 1.20% and 5.43% , in five ranks of hospitals: tertiary hospital, secondary hospital, primary hospital, other medical institution like the family planning guidance and service center, and other unasserted hospital.④The numbers of cases of CSP at the early stage, the middle stage and the late stage of pregnancy were 98.70% , 0.60% and 0.70% , respectively. The incidences of abnormal placenta, abnormal pregnancy and other complications were 0.91%, 0.04% and 0.01%. Thirteen cases（0.01%）of IVF-ET were recorded. Conclusions：①There was a possible regional characteristic on the CSP in China.②CSP showed a rapid increasing trend year by year.③The fundamental measures to prevent or reduce CSP include preferably understanding the potential serious complications of CSP after cesarean section, strictly mastering the indication of cesarean section and controlling the rate of cesarean section.

【Keywords】Cesarean section；Cicatrix；Pregnancy，ectopic；Epidemiologic studies

作者单位：210002南京，中国人民解放军第四五四医院妇产科（骆文香，张鸿慧，崔向华，孙岩，朱丽娟，王爱丽，石丽芳，陈金婵，杨秀兰，刘婕娜，张坚）；江苏省南京市晨光医院妇科（孙超）

Cesarean Scar Pregnancy：New Analysis on Chinese Literatures