三氯醋酸烧灼加祛腐生肌散外用治疗慢性中耳炎鼓膜穿孔的疗效观察

2016-03-30柴向华廖光美

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2016年3期

柴向华廖光美

柴向华1 廖光美1

目的观察三氯醋酸烧灼加祛腐生肌散外用治疗慢性单纯型化脓性中耳炎鼓膜穿孔的疗效。方法 84例慢性单纯型化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者，在静脉全麻下用三氯醋酸烧灼穿孔边缘后，将中药祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜。观察鼓膜愈合情况，并进行听力评估。结果 84例患者治愈68例，好转14例，无效2例。治愈率为81%。结论中药祛腐生肌散能显著的促进鼓膜穿孔的有效愈合，有满意的临床疗效，值得推广应用。

中药祛腐生肌散；鼓膜穿孔

慢性单纯型化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病和多发病，若不给予适当的诊治，会引起耳内长期流脓、听力下降和永久性鼓膜穿孔，临床上最常用的干预方法是鼓膜成形术，干预时间愈早，愈合率愈高，鼓膜愈合时间愈短[1，2]。但术后易发生耳流脓，移植组织脱落，易导致手术失败。我科2014年6月～2015年6月收治慢性单纯型中耳炎鼓膜穿孔患者84例，采用三氯醋酸烧灼加中药祛腐生肌散外用治疗本病取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

1临床资料

符合纳入标准的慢性单纯型化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者共84例，男52例，女32例，年龄8～74岁，均为一侧鼓膜穿孔。根据耳内镜目测判断穿孔直径3～6mm35例，6mm以上49例。纯音听阈测定平均气导听阈损失15～50dB。

2纳入标准

2.1 鼓膜紧张部中央性穿孔，干耳1个月以上；鼓室黏膜潮湿不是手术禁忌证，但鼓室内不得有任何脓性分泌物。

2.2 鼓室黏膜色泽正常，无广泛的鳞状上皮化生。

2.3 咽鼓管功能正常。

2.4 颞骨CT扫描示鼓室及乳突正常。

3排除标准

虽有鼓膜穿孔，但有下列情况之一者

3.1 真菌性或细菌性外耳道炎。

3.2 急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。

3.3 颞骨CT示上鼓室、乳突有胆脂瘤或肉芽，或鼓

1广东省东莞市南城医院（523000）

3.4 已经证实的咽鼓管完全闭锁。

3.5 严重的全身性疾病，如糖尿病、活动性肝炎、结核病、重症心、脑、肾、血管及血液疾病而未得到控制者。

4治疗方法

符合纳入标准的慢性单纯型化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者均住院治疗。入院第一天行血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、输血前三项、心电图、胸片、纯音听阈测定、声导抗、镫骨肌声反射、颞骨CT检查。第二天送手术室在静脉全麻下治疗，用三氯醋酸烧灼穿孔边缘后，将中药祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜，术后观察有无中药过敏。第三天办理出院手续，并建立复诊表。出院后每隔3日吹药1次，直至穿孔痊愈。术后2周、1月、2月均行视频耳内镜检查，在耳内镜下观察鼓膜愈合情况，鼓膜穿孔愈合后1月行纯音听阈测定。整个治疗过程中禁用抗生素，不用任何辅助药物。

5不良反应

中药过敏反应，如耳廓及外耳道皮肤瘙痒、肿胀、渗出、结痂等湿疹样改变。

6观察指标

术前及术后2周、1月、2月使用耳内镜检查鼓膜像，听力评估以500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率听阈的平均值表示。计算鼓膜穿孔愈合率、术后平均听阈较术前提高的程度。

7疗效评定标准

治愈：鼓膜穿孔愈合，随访2月无再发鼓膜穿孔及中耳流脓。术后平均听阈较术前提高5～15dB。

好转：鼓膜穿孔直径变小2mm以上。术后平均听阈较术前无提高。

无效：治疗2周鼓膜穿孔无缩小者。

结果

84例患者鼓膜中央性穿孔63例，边缘性穿孔21例，鼓膜穿孔愈合时间平均约45～60天。治愈68例，好转14例，无效2例。治愈率为81%。中药过敏者3例，观察1周后患者耳廓及外耳道皮肤无痒感后继续吹药。我们临床观察发现，年龄越小，穿孔越小，穿孔修复愈合所需时间越短（见图1、图2、图3）。治疗过程中伴随慢性鼻窦炎、上呼吸道感染者鼓膜穿孔修复愈合时间长（见图4、图5、图6、图7）。

图1 术后第1天

图2 术后第14天

图3 术后第28天

图4 术后第1天

图5 术后第14天

图6 术后第42天

图7 术后第60天

讨论

鼓膜穿孔的常见病因有急性或慢性化脓性中耳炎、外伤、烧伤等。穿孔后由于鼓膜各层组织的生长速度不一致，即鼓膜外面鳞状上皮层生长速度较快，超过了中间纤维层中纤维组织的生长速度，而使鳞状上皮越过了穿孔边缘，并与内面黏膜层上皮相连续，故穿孔不能愈合。而鼓膜穿孔修复的过程，首先是切除穿孔内缘的鳞状上皮层，应用适当的移植材料作为支架，帮助鼓膜自我修复，使黏膜层和上皮层各自通过支架而连接，修复穿孔处鼓膜的正常组织结构，从而恢复鼓膜的功能。

目前西医治疗慢性单纯型化脓性中耳炎的方法诸多。其中鼓膜成形术是最常见的手术之一。它是通过组织移植技术修复鼓膜穿孔，重建一个完整而活动的鼓膜，其目的是提高听力及防止鼓膜穿孔所致的中耳感染。随着耳显微手术的发展，鼓膜成形手术在手术方法和移植组织等方面都有很大进步，从传统显微镜下手术扩展到耳内镜下手术；手术入路有无切口外耳道入路、耳内切口或者耳后切口入路；手术方式有内植法、夹层法、外植法；移植材料有自身的皮肤、颞肌筋膜和软骨膜等[3]。然而没有一种术式可以满足所有的鼓膜穿孔修复手术，理想的鼓膜成形术应根据鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的宽窄、曲直，结合术者的经验，选择不同的手术方法及修补材料，这样才能最大程度做到个体化治疗[4]。对于选择何种方法以提高成功率，仍是临床上值得探讨的问题，手术创伤大、难度大、手术设备器械要求高、有损伤听力的可能，而且手术治疗给一部分患者带来了经济负担。非手术的常规治疗方法有抗生素和耳内滴药控制感染，但感染只能控制一时，只治标不治本，往往反复发作，缠绵难愈，不能彻底根治。

国内张铁红等[5]评价中药散剂治疗鼓膜穿孔的疗效，探讨鼓膜穿孔的药物治疗方法。对外用中药散剂琪尔乐治疗鼓膜穿孔283例(300耳)患者进行临床总结，具体用药包括祛腐生肌散(珍珠母、乳香、没药、冰片、血竭、龙骨等)、40%三氯醋酸和5%双氧水。结果表明中药散剂琪尔乐治疗鼓膜穿孔是一个疗效好、操作易掌握的治疗方法。都富春等[6]探讨以中成药“鼓膜生肌散”和西药“金因肽”相结合治疗耳鼓膜穿孔，使穿孔愈合的临床方法。以三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔边缘，2～3天以中药“鼓膜生肌散”和西药“金因肽”交替喷涂于鼓膜表面，连续治疗半个月到3个月。结果表明在选择好适应证的情况下，中药“鼓膜生肌散”和西药“金因肽”相结合治疗人体鼓膜穿孔是一种简单有效、值得临床推广的非手术疗法的人体鼓膜修补技术。李云英等[7]探讨聪耳药膜(由珍珠层粉、白芨粉、血竭、炉甘石、田七末等按一定比例研制)治疗鼓膜穿孔的疗效及其作用机制。将98例(102耳)鼓膜穿孔患者，按1∶1随机分为实验组48例(52耳)以中药制剂“聪耳药膜”补贴鼓膜穿孔和对照组50例(50耳)以棉片补贴鼓膜穿孔。两组之前均以50%三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔周边。对比观察鼓膜穿孔愈合情况。另以20只健康成年豚鼠，随机分为两组制作鼓膜穿孔，对照组不作补贴，中药膜组用中药膜补贴穿孔。结果发现聪耳药膜治疗鼓膜穿孔有满意的临床疗效，为安全有效的中药制剂。沈康[8]观察中耳炎所致鼓膜大穿孔的临床治疗效果，选择55例中耳炎所致鼓膜大穿孔患者，随机分为两组，一组用安慰剂滴耳，作为对照组 (n= 25)，另一组用医院自制的中西药联合滴耳进行治疗(n=30，中药用当归、红药、没药、乳香等)，观察两组病人临床效果及不良反应。结果表明利用中西药联合滴耳的治疗方法比单纯地利用安慰剂滴耳的治疗效果要好，该治疗方法不仅价格低廉，且患者不需经历手术痛苦。

国外，Barati B[9]探讨外用激素对慢性鼓膜穿孔的治疗效果及对听力阈值的改善作用，随机临床试验将纳入患者分为激素组(n=30)和对照组(n=30)，评估两组患者听力阈值及鼓膜穿孔闭合情况，并对穿孔边缘在显微镜下采用5%三氯乙酸进行化学修复。结果发现外用雌激素能提高鼓膜穿孔及其听阈的治疗效果。Goldman NC[10]探讨化学灼烧对鼓膜穿孔的疗效以及预防中耳炎感染的作用，对28例慢性干燥鼓膜穿孔患者给予化学鼓膜成形术，采用硝酸银行穿孔鼓膜边缘烧灼，然后用尿素软膏薄棉片覆盖在穿孔鼓膜表面上。结果提示化学鼓膜成形术是治疗鼓膜穿孔的有效方法。Santhi T[11]研究化学灼烧对慢性鼓膜穿孔的临床疗效，选择38例慢性干燥鼓膜穿孔患者，采用50%硝酸银行穿孔鼓膜边缘烧灼，然后用无菌铝箔覆盖在穿孔鼓膜表面上，随访5年。鼓膜穿孔总愈合率为73.75%，提示该方法有效、可行，且并发症少。

我科采用的中药祛腐生肌散是陕西省宝鸡市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制剂（陕卫消准字1694号），为土红色干粉剂，不含任何西药和激素类成份。它是经过30多万例鼓膜穿孔患者的反复临床验证，不断去粗取精，取长补短，集中医药之精华研制出的一种效果显著、速度快、无毒副作用、使用方便的中药制剂。采用中医“祛腐生肌、煨脓长肉”的原理，根据人体鼓膜细胞的生理特点，应用少量中草药使腐败组织脱落，新生组织再生，从而使鼓膜穿孔修复。

耳内喷药后，大约2小时左右98%的患者患耳内开始流脓。坏死老化组织在药物的氧化作用下，很快氧化分解。药物通过渗透作用使老化坏死组织下面的活性组织充血水肿、膨胀，迫使上面的老化坏死组织分离，毛细血管的微循环明显加强。外用药后鼓膜穿孔表面不断的充血水肿，毛细血管的通透性增加，大颗粒肉芽组织增生，穿孔日渐缩小。原来老化程度比较高的鼓膜穿孔边缘及四周由灰白色变为红润色。鼓膜生长主要靠肉芽生长来填补缺损，肉芽是靠耳内脓液中含有的各种氨基酸来生长，氨基酸的含量在耳内用药后第15～20天测定，其中胱氨酸、赖氨酸的含量为最高。鼓膜穿孔边缘及四周创面渗出大量无臭味的脓液“煨养”着穿孔，使裸露的穿孔边缘滋生了肉芽组织和上皮组织，最后连成一片，使得穿孔痊愈。

中药祛腐生肌散主要由三七、丹参、血竭、乳香、没药等中药组成，其中三七、血竭有化瘀止血、活血生肌之效，可促进局部血液循环，促进细胞生长。丹参活血凉血消痈，在穿孔边缘引起反应性炎症，使毛细血管扩张，增加血液循环，促进纤维组织增生，创造上皮生长条件。乳香、没药活血行气止痛，消肿生肌，促进鼓膜再生。诸药合用，具有活血化瘀、祛腐生肌之功效。临床观察发现，该方法治疗的鼓膜穿孔愈合后鼓膜色泽正常，光锥恢复，鼓膜内外两层愈合，听力提高5～15dB。

本治疗方法患者易于接受，其方法简单，容易操作，可施性强，疗效好，并发症发生率低，为非手术治疗慢性单纯型化脓性中耳炎所导致的鼓膜穿孔开辟了新的途径。

1 张国华，邓明朝，龙朝庆,等．外伤性鼓膜穿孔外科干预及自然愈合的比较．实用医学杂志,2011,27(12):2l73-2174．

2 楼正才,吴小洪,陈华英,等．贴补法治疗不同程度外伤性鼓膜穿孔疗效观察．听力学及言语疾病杂志，2009, 17(6):595-596．

3 廖天义,陈翠芳,陆冬凌,等.耳屏软骨－骨膜在鼓室形成中的临床应用．中外医学研究，2013，11(30)：178．

4 徐红敏，陶志高，杨剑彬,等.耳内镜下自体脂肪鼓膜修补术．中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18(3)：148．

5 张铁红,蒲永琴,朱秀辉,等．外用中药散剂琪尔乐治疗鼓膜穿孔临床总结．内蒙古医学杂志,2005,37(10): 891-893.

6 都富春,刘翔,张丽,等.中西医结合治疗鼓膜穿孔105例临床观察.中医药信息,2009,26(4):56.

7 李云英,刘忠钰,袁小红,等.“聪耳药膜”治疗鼓膜穿孔的疗效及愈合过程的超微结构的观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006,14(6):357-359.

8 沈康.中耳炎所致鼓膜大穿孔的临床治疗观察.中外医疗,2013,(5):26-27.

9 Barati B.The effect of topical estrogen on healing of chronic tympanic membrane perforations and hearing threshold.J Res Med Sci.2013,18(2):99-102.

10 Goldman NC.Chemical closure of chronic tympanic membrane perforations.ANZ JSurg.2007,77(10):850-851.

11 Santhi T.A study of closure of tympanic membrane perforations by chemical cauterisation.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2012,64(4):389-392.