浅谈“零差率”后的“二次议价”现状及其解决途径



浅谈“零差率”后的“二次议价”现状及其解决途径

摘要：“以药养医”是一个老生常谈的话题。医疗机构主要通过“国家允许的将药品加价15%后向群众销售”来维持自身的生存发展。不过不少医疗机构又通过“二次议价”，再次压低其购药价格牟取回扣。在省级采购平台以招投标为主要形式组织药品集中采购后，医疗机构购药时继续与企业谈判压价，从中牟取差价来“养医”。“二次议价”广泛存在，虽然提高了药品对医疗机构的补偿水平，但不符合法律和政策规定，也不符合招投标基本商业规律，成为新的商业贿赂土壤。取消加价的药品“零差率”政策提出后，“取消医疗机构对药品加价”这一点很好地缓解了“以药养医”的问题。本文通过查阅相关资料，咨询中国药科大学商学院相关老师，整理了国内关于“二次议价”出现的常见原因并作出分析，探索了具体的解决途径。

关键词：二次议价；零差率

1　“二次议价”的现状及其原因

药品集中采购二次议价，是指在省级采购平台以招投标为主要形式组织药品集中采购之后，医疗机构购药时继续与企业谈判压价的现象，部分药品价格降幅可达30%～50%。二次议价广泛存在，虽然提高了药品对医疗机构的补偿水平，但不符合法律和政策规定，也不符合招投标基本商业规律，成为新的商业贿赂土壤，从中牟取的差价回扣也成为了许多医疗机构“以药养医”的来源。就其原因深入分析，综合来看，可分为以下几点：

1.1中标价格本身虚高，掀起医院议价动机。中标价格本身虚高，高定价、大回扣的药品营销模式，是公立医院补偿机制不健全的产物。集中采购压低药品价格，与公立医院以药补医的运行机制存在冲突。同时，医生又是集中采购的评议专家主体，在此机制下必然存在维持药价中标价在高位以备再议价的动机。政府制定药品最高零售价主要采取的是成本加成定价法，但由于某些企业的实际成本难以掌握，使得部分药品的最高零售价远远高于企业的成本价和市场的实际交易价格，受到公众的质疑，因而丧失了政策的公信力。如2010年的“芦笋片事件”，出厂价仅为15.5元的芦笋片居然在医院能卖到213元，一个重要的原因是药品投标报价指导价定得过高［1］。

1.2集中采购多家中标，医院掌握议价选择权。集中采购允许多家中标，人为拉长了药品销售的竞争链条。招标的基本原理是把商品销售所需的竞争集中在招投标阶段，形成合理的竞争价格。多家中标则使得医院在招投标后仍然有选择权，企业仍需再次竞争，为二次议价提供了有力支持。医院财务管理不严格，对药品购销合同履行情况的监管不完善，医院普遍通过“做账”方式掩盖实际交易价格和合同履行中的问题。集中采购对同一化学名某一品规药品形成的价格是统一的，但药品质量参差不齐、不同企业药品成本不同、实际交易时报价不同，也为二次议价提供了条件。

1.3医院对药品销售双垄断

1.3.1医院药房售药比例高，药企议价能力低。由于现行的医疗管理体制不够健全，医院在药品购销环节的“双垄断”地位，为其顺利并大额赚取药品差价提供了可能。医院作为患者的代理人扮演着向药品生产经营者购买药品的需求者角色。医院作为药品销售主渠道，市场规模占比达74%，在全部药品中攫取最大份额［2］。在此过程中，作为供给方的药品生产流通企业受限于多小散乱的发展状况，未能形成一批真正的生产流通主体，在面对医疗机构的选择时处于相对被动的地位。

医院对药品市场有实质的垄断权，形成了我国独特的“以药养医”模式。由于医院在药品销售市场占据主导地位，目前我国零售药店存在市场份额小、发展层次低和城乡分布不均等问题。

1.3.2医生开具处方不透明，患者购药途径受限。医院为患者提供服务，指导患者用药，又扮演着药品销售者角色。在此过程中，由于医疗和药品的专业性等特性，信息严重不对称，患者在选择药品时只能依赖于医生的指导，也处于弱势地位。医院早已推行电子处方，可是“推行电子处方，并不是说医院可以省略纸质处方”，医院推行诊疗卡后，医生只要在电脑上点击选择所需药品就可把处方开好，大大节约了时间。可是这种途径导致了患者对处方的不了解，无法得之处方内容、药品价格，没有选择药品的权利，更没有选择去哪里买药的权利。

1.4国家监管力度不足，医院议价暗中进行。国家监管力度不足，缺乏相应的惩处政策及措施来规范药品集中招标采购工作，杜绝“二次议价”现象的产生。2015年10月22日，卫计委对于公立医院药品集中采购若干问题起草了《关于公立医院药品集中采购工作中几个问题的补充通知（征求意见稿）》，其中明确声明：必须杜绝并纠正医院以各种形式要求企业返点、返款、建立“账外账”等二次议价行为。可与此同时，却没有出台任何相关的惩处政策及措施对违反规定进行“二次议价”的医疗机构进行约束。因此，在没有法律保证下的任何关于禁止“二次议价”的口号都是“纸老虎”。

1.5取消药品加成，激化二次议价。取消药品加成在一定程度上激化了二次议价，虽说取消药品加成有效缓解了“以药养医”，但却又成了二次议价的一个原因。药品零差率政策的出台目的在于破除“以药养医”，可经过分析，药品零差政策的出台在一定程度上制约了医院经济的运行，剪断了医院通过药品加成来进行经济补偿的这条线。就目前状况来讲，大部分医院还不能很好的消化这部分利润损失，各级财政补助就显得相当重要，但又由于各级财政补助不到位，导致医院想方设法从其他途径进行经济补偿，此时与药企进行二次议价就成了医院一片肥沃的利益土壤了。

2　解决途径

2.1完善投标定价制度。政府应采用科学的方法计算制定药品价格，并对制定价格的专家、工作人员行为进行监督。保证专家们商定计算出的价格合理，专家可参考其他国家同类产品的价格，以确定科学的药物价格，以此来防止价格虚高等不合理情况的出现，从根本上杜绝医药企业降低价格的可行区间和可降价能力，有效杜绝二次议价现象的出现。

2.2保障招标企业药品销售。建议政府在进行药品招标时严格把控药品质量，并且对药企做出一定的承诺和保障，保障中标企业的药品有销售途径。通过对药企做出承诺和保障，既能激励药企严格把控药品生产的质量，又能让药企有能力反抗医院对其进行二次议价。例如：针对阿司匹林药物，假设有4家药企中标，可以要求每家药企出售阿司匹林全国销量的20%，其余20%通过市场竞争再分配。阿司匹林的全国销量根据前几年的销量制定出来。这对于提高药品质量和杜绝二次议价起到重要激励作用。

2.3瓦解医院“双垄断地位”

2.3.1取消医院门诊药房，只保留住院药房。门诊药房是医生、医院与药企之间腐败的“温床”，是以药养医的重大途径。取消医院门诊药房，将医院对药品的垄断地位瓦解，将不会存在以药养医的问题，更不会有医院二次议价的问题产生，从最根本上解决二次议价问题。

2.3.2处方透明化，引入药店竞争。卫生部于2007年5月1日施行的《处方管理办法》第28条规定，医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。政府需要加强对医生开具处方形式的监管，医生必须主动开具纸质处方。这样患者才有选择购药地点的能力。更多患者选择到药店买药，这会降低医院药品销售的数量。久而久之降低医院在药品销售中的垄断地位，使得医院二次议价能力减弱，最终遏制医院和药企的二次议价现象的发生。

2.4加大“二次议价”监管及惩罚力度。二次议价是指医院从药品上牟取非法利益，属于商业贿赂，应该对此行为按照商业贿赂罪进行处罚。《中华人民共和国刑法修正案（六）》第163条规定：公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人牟取利益，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处5年以上有期徒刑，可以并处没收财产。

2.5政府加大对医院补贴力度。“零差率”的实施目的是杜绝“以药养医”现象，可是15%的药品加成取消后，医院收入大幅度缩水。医院的利益受到极大的冲击，“二次议价”是医院再从药品上挣钱的唯一途径了。为了遏制医院暗地的二次议价，最主要的方式就是把医院缺少的资金补上来。为此政府需要加大对医院的扶持力度，给予医院合理的补偿。在明确政府补偿的范畴下，合理估算政府补偿的总量规模。各省应按照本省的经济实力，对医院的损失补偿百分比进行制定［3］。对于经济欠发达的省份，如果地方补偿不足，中央政府根据情况制定补偿机制。目的就是补偿“零差率”政策推行后医院损失，并不断将医院带入稳定正常的发展状态［4］。引导医院通过自身的医疗服务赚钱，而不是通过“卖药”赚钱。通过政府的干预扶持，将我国医疗体制引入健康稳定的发展道路上。

参考文献

［1］李一平.从信息经济学角度分析芦笋片事件［J］.企业导报，2010（8）：269.

［2］杨廉平，唐玉清，张小鹏，等.药品“零差率”下基层医疗机构补偿机制转变实证分析［J］.中国医院管理，2013（10）：45～47.

［3］顾昕.全民医疗保险与公立医院中的政府投入：德国经验的启示［J］.东岳论丛，2013（02）：53～57.

［4］王丽洁，陈文.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探索—按工作量法补偿医疗服务亏损［J］.中国卫生政策研究，2011（06）：45～49.

210009中国药科大学董浩然游雅慧