体外冲击波治疗骨不连临床研究*

李恩李平韩永斌刘宇强范晓洁赵爱玲



体外冲击波治疗骨不连临床研究*

李恩①李平②韩永斌②刘宇强③范晓洁②赵爱玲②

【摘要】目的：观察不同时间体外冲击波疗法（ESWT）治疗骨不连的临床疗效。方法：收集本院2010-2015年收治的采用ESWT治疗骨不连的患者21例作为研究对象，以术后3～6个月患者为A组，以术后7～10个月患者为B组，两组均采用聚焦式体外冲击波机治疗，个性化确定治疗参数。定期复查X片，分析比较两组治疗效果。结果：两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；骨痂及骨折线评分估算边际均值A组较B组上升趋势更明显。结论：ESWT治疗骨不连安全、有效，早期进行干预效果更佳。

【关键词】骨不连； 骨折延迟愈合； 体外冲击波疗法； 治疗时间

①山西医科大学 山西 太原 030001

②山西医科大学第一医院

③山西省晋中市第一人民医院

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.004

骨不连是骨折的主要并发症之一，临床治疗方法很多，发生率为5％～10％。近年来ESWT用于治疗骨不连经临床证实有效[1]。ESWT治疗骨不连一般在骨不连确诊后进行，但经临床实践发现，骨不连发生时间长的患者治疗周期长、花费高，给社会和家庭带来沉重的负担。是否可在骨不连的早期行ESWT干预，以降低骨不连发生率是本文关注的焦点。收集本院2010-2015年收治的骨不连病例并筛选其中符合条件的21例进行总结分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010-2015年收治的骨折术后骨折部位延迟愈合、不愈合的患者77例，符合纳入标准21例。按术后时间分组，A组为术后3～6个月，共11例，平均术后时间（4.27±1.07）个月，男6例，女5例，平均年龄（41.6±12.48）岁，病变部位：股骨5例，胫骨2例，肱骨4例；B组为术后7～10个月，共10例，平均术后时间（8.05±1.52）个月，男7例，女3例，平均年龄（40.0±11.11）岁，病变部位：股骨3例，胫骨5例，肱骨2例，两组年龄、性别、病变部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：骨折术后3个月骨折线仍清晰，且没有愈合迹象，骨折间隙＜5～8 mm，局部软组织条件好。排除标准：病理性骨折、先天性骨不连、滑液性骨不连、活动性骨髓炎、骨折间隙大于8 mm、妊娠、心脏病、佩戴起搏器、出血性疾病、严重凝血功能障碍、肿瘤及皮肤破溃的患者。

1.3 治疗方法 采用HK.ESWL-Vm体外冲击波治疗仪（深圳慧康医疗器械有限公司生产），C臂下确定治疗焦点，个性化确定治疗参数，能量等级4～10 kV，部位较深、萎缩性骨不连选择高能量级，部位表浅、肥大型骨不连选择低能量级[2-3]。频率60～80次/min，每次2000～3000次，10次为一个疗程。每例至少进行两个疗程治疗。

1.4 观察指标 治疗前行X线检查，治疗后每2个月复查X线片，连续复查3次，并按内外骨痂影像学评分标准及骨折线影像学评分指标进行评分[4]。同时由骨痂及骨折线评分估算边际均值。两个评分标准见表1。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　骨痂和骨折线影像学评分标准

2 结果

21例患者随访时间均超过1年，共治愈14例，有效7例。A组愈合8例，平均愈合时间7.28个月，B组愈合6例，平均愈合时间13.9个月。两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。由骨痂及骨折线评分估算边际均值可知A组较B组上升趋势更明显，见图1～2。

表2　两组不同时间骨痂及骨折线评分比较（±s）　分

表2　两组不同时间骨痂及骨折线评分比较（±s）　分

组别　　骨痂评分骨折线评分治疗前　　治疗后2个月　治疗后4个月　治疗后6个月　　治疗前　　治疗后2个月　治疗后4个月　治疗后6个月A组（n＝11）　1.87±0.7058　 3.22±0.8565　 4.19±0.7078　 4.85±0.9342　 1.09±0.7007　 2.22±0.8565　 3.19±0.7078　 3.85±0.9288 B组（n＝10）　1.80±0.7888　 2.84±1.1177　 3.25±0.9790　 3.56±1.1413　 1.30±0.8233　 1.93±0.7484　 2.31±0.7187　 2.65±1.0288

图1　骨痂评分的估算边际均值

图2 骨折线评分的估算边际均值

3 讨论

3.1 骨折延迟愈合、不愈合 骨折后经血肿炎症机化期（2～3周）、原始骨痂形成期（6～12周）、骨板形成塑形期（8～12周）达到愈合，是一个由多种细胞及细胞因子协同作用的复杂过程[5]。而骨折延迟愈合是指骨折经过治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未见骨性连接者，有学者认为是3～6个月[6]。而骨不愈合是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经过延长治疗时间（3个月）仍达不到骨性愈合。骨折延迟愈合与骨不愈合没有本质的不同，只是程度上的不同，若能在骨折延迟愈合的早期进行干预，则骨不连的发生率必然降低。

3.2 骨折愈合一元论学说 McKibbin建立了骨折愈合丰碑式的理论[7]，即一元论学说：（1）骨折愈合的基础是初级骨痂反应（PCR）；（2）骨折愈合机制涉及骨骼生长发育细胞学基础，即Frost[8]的基本多细胞单位理论。PCR是骨折初期由骨折端坏死骨邻近活骨增值而成，具有饱和性、平衡点及不应期3个特点，在合适的应力条件下，PCR具有放大的成骨效应，其产生的过修复剩余是骨折愈合的基础；PCR需要合适的损伤强度才能产生最大的过修复作用，损伤程度过小、过大都不利于骨折愈合。骨不连最常见的原因包括：（1）骨折合并骨质缺损及应力遮挡。（2）骨折端清创不全，软组织嵌入导致识别障碍。（3）骨折端固定不牢或者不当的功能锻炼导致不应期再次损伤[9]。影响骨愈合的因素若得不到及时改善，PCR需要的最佳损伤强度得不到满足，骨折延迟愈合、骨不连的发生就不能避免，随着治疗的延误，骨折延迟愈合的逆转越发困难。若能在骨折延迟愈合发生早期进行干预，或对骨不连高危患者进行预防性干预，可预防或降低骨折延迟愈合及骨不连的发生。

3.3 ESWT对骨不连早期干预 ESWT因其安全、有效、微创的特点日益广泛地应用于运动损伤和骨骼、软组织疾病，对各类肌肉骨骼疾病显示出积极和有效的作用，成功率65％～91％，且几乎没有并发症[2]。其促进骨折愈合的作用得到大量临床证实[10]。已有动物实验研究发现，ESWT干预有利于促进家兔成骨细胞VEGF的表达，刺激大鼠股骨骨折愈合过程中硫酸粘多糖和透明质酸的表达，促进犬胫骨干稳定骨折的愈合，促进小鼠股骨开放性骨折伴随软组织和骨膜损伤的骨折愈合，防止假关节形成[11-14]。Delius等[15]提出冲击波可引起局部骨空穴效应，产生微损伤从而引发成骨的级联反应，促进新骨形成。

ESWT治疗骨不连治愈率大约为75.5％，平均时间为伤后10.2个月（范围3～19个月）[16]。本研究中的21例患者随访时间均超过1年，共治愈14例，有效7例。A组愈合8例，平均愈合时间7.28个月，B组愈合6例，平均愈合时间13.9个月。两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），说明ESWT可有效促进骨痂生长、骨折线愈合；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明分组和时间对骨痂生长和骨折线愈合有交互作用，根据骨痂评分及骨折线评分估算边际均值可见A组骨不连患者骨痂生长、骨折线愈合较B组更明显，说明对骨不连早期（术后3～6月）干预更有利于骨不连患者骨痂的生长和骨折线的愈合。本研究发现，无论从治疗时间还是治疗效果上，A组均优于B组。

综上所述，使用ESWT对骨折进行早期干预更有利于骨折愈合，但究竟什么时间窗进行干预效果最佳，还需进一步研究。

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Clinical Research of Extracorporeal Shock Wave Therapy for the Treatment of Bone Nonunion

/LI En，LI Ping，HAN Yong-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：011-014

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of extracorporeal shock wave treatment （ESWT）of different time points on bone nonunion.Method：21 patients with bone nonunion undergoing extracorporeal shock wave treatment in our hospital from 2010 to 2015 were selected as the research objects. 11 patients 3 to 6 months after operation were selected as group A，10 patients 7 to 10 months after operation were selected as group B.They were all treated by focused extracorporeal shock wave therapy with personalized treatment parameters.They were regularly reviewed X-ray.The treatment effects were compared between the two groups.Result：The differences in scores of callus and fracture line of different time points inner the two groups were statistically significant（P＜0.001）.The differences in scores of callus and fracture line of different time points between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Extracorporeal shock wave treatment for bone nonunion is safe and effective，the effect of early intervention is better.

【Key words】Bone ununion； Fracture delayed union； Extracorporeal shock wave therapy；Treatment time

收稿日期：（2015-11-30） （本文编辑：王利）

通信作者：李平

*基金项目：2015山西省科学技术发展计划（社会发展部分）项目（20150313012-7）