甘露醇用量和疗程与高血压性脑出血后迟发性水肿的关系

陈建玲，谈晓侠，刘会玲

（西安医学院第二附属医院急诊内科，陕西 西安 710004）

甘露醇用量和疗程与高血压性脑出血后迟发性水肿的关系

陈建玲，谈晓侠，刘会玲

（西安医学院第二附属医院急诊内科，陕西 西安 710004）

目的 观察不同剂量及疗程的甘露醇与高血压性脑出血患者迟发性水肿疗效的关系及其对肾功能的影响。方法 选取高血压性脑出血患者84例，均经头部CT证实，随机对照原则分为3组。混合组26例，采用甘油果糖＋呋塞米治疗；甘露醇A组27例，给予20%的甘露醇125 mL，给药时间及疗程根据病情变化加减；甘露醇B组31例，给予20%的甘露醇250 mL，6～8 h 1次。于治疗1，14，21 d时头颅CT按多田氏法对比脑实质内血肿体积及水肿体积，同时分析脑CT脑水肿情况，检测3组间治疗前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）变化。结果 在血肿体积上，3组治疗1，14，21 d无变化（P＞0．05）；在水肿体积上，混合组治疗1，14，21 d无变化（P＞0．05）；甘露醇A组、B组治疗1，14，21 d存在显著变化（P＜0．01），治疗14 d及21 d后甘露醇B组显著高于混合组和甘露醇 A组（P＜0．01）；治疗1 d后，3组间脑CT检查脑水肿情况无差异（P＞0．05）；在治疗14 d及21 d后，混合组脑CT检查脑水肿情况显著优于甘露醇A组和甘露醇B组（P＜0．01），甘露醇A组、B组间存在差异（P＜0．05）；3组患者治疗前后BUN及Cr均存在变化（P＜0．05），甘露醇B组治疗后BUN及Cr水平显著高于甘露醇A组和混合组（P＜0．01）。结论 大剂量或长疗程甘露醇使用与高血压性脑出血患者迟发性水肿关系密切，且对肾脏损害明显，临床应用时应提高警惕。

甘露醇；高血压性脑出血；迟发性水肿；肾损害

高血压性脑出血应用脱水药物治疗过程中很容易迟发性水肿现象，目前迟发性脑水肿形成的机制还尚不明确，水肿和继发性神经元损伤是患者预后的高危因素，会加重神经功能损伤，引起脑疝[1]。因此，临床脱水药物治疗过程中应积极调整脱水药物的用量及疗程，控制迟发型脑水肿发生。研究发现[2－3]，甘露醇是脑出血中广泛使用的脱水药物，大多数临床患者用量较大，持续时间长，对肾功能代谢造成极大影响，患者治疗后2周左右会出现迟发性水肿现象。笔者观察了不同剂量及疗程甘露醇治疗高血压性脑出血患者与迟发性水肿的关系，并观察对肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2013年1月至2015年2月我院住院治疗的高血压性脑出血患者84例。纳入标准：均经头CT证实；符合高血压性脑出血诊断标准；且发病时间小于48 h；签订知情同意书，配合此次研究；均经我院医学伦理委员会审核通过。排除标准：出血破入脑室或蛛网膜下腔；颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及凝血功能障碍；严重心、肝、肾等器质性病变及肾功能代谢障碍。按随机对照原则分为3组。混合组26例中，男17例，女9例；平均年龄(60．12±9．48)岁；平均出血量（25．97±5．16）mL。甘露醇A组27例中，男19例，女8例；平均年龄（61．02±8．76）岁；平均出血量（25．63±5．28）mL。甘露醇B组31例中，男20例，女11例；平均年龄（60．57± 9．71）岁；平均出血量（26．02±5．71）mL。3组患者性别、年龄、出血量、出血部位及神经缺损程度评分无显著性差异（P＞0．05），具可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1．2 方法

所有患者均积极改善脑缺氧并维持生命功能，预防并发症。混合组予甘油果糖250 mL＋呋塞米40 mg，每6 h交替。甘露醇A组给予20%的甘露醇125 mL，静脉注射或加压滴注，给药时间：轻型为每次12～24 h，观察 1～3 d，病情稳定停药；中型为每次8～12 h，持续10 d，病情稳定停药；重型为每次6～8 h，持续15 d。甘露醇B组给予20%的甘露醇250 mL，静脉注射或加压滴注，每次6～8 h，持续15 d。

1．3 观察指标

治疗1，14，21 d时根据头颅CT影像学表现按多田氏法计算脑实质内血肿体积[4]，公式＝π／6×a×b×c，a为血肿的最大长径，b为最大长径垂直的直径，c为血肿的层面数；血肿周围水肿的容积＝π／6×A×B×C，A为血肿最大层面水肿区域的长径，B为最大水肿区域长径的垂直直径，C为水肿的层面数；实际血肿周围水肿的体积＝血肿周围水肿－血肿体积。

治疗1，14，21 d时根据头颅CT影像学表现将脑水肿分为轻、中、重 3级[5]：轻度为水肿范围为血肿的100%，同侧侧脑室受压，中线结构移位；中度为出血侧大脑半球各叶脑水肿，同侧侧脑室受压消失，中线结构明显移向对侧，并可见海马沟回疝的表现；重度为在轻中度基础上，出现血肿对侧大脑半球和脑干水肿的CT表现。

检测3组患者治疗前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平，并根据 BUN＞9．0 mmoI／L，Cr＞178 μmoI／L的为肾功能损害。

1．4 统计学处理

采用SPSS 17．0软件包分析。计量资料采用均数±标准差表示，3组间治疗1，14，21 d指标对比采用方差分析，3组间脑CT检查脑水肿情况对比采用秩和检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 3组患者血肿体积和水肿体积变化对比（s）

表2 3组患者血肿体积和水肿体积变化对比（s）

注：与治疗1 d相比，*P＜0．01。

血肿体积（mL） 水肿体积（mL）组别混合组（n＝26）甘露醇A组（n＝27）甘露醇B组（n＝31）F值P值治疗1 d 28．3±11．2 28．1±10．6 27．9±10．8 0．13 0．18治疗14 d 20．1±10．3 19．3±11．4 19．7±10．6 0．08 0．21治疗21 d 14．9±8．6 13．6±8．2 13．4±7．8 0．11 0．19治疗1 d 12．6±10．3 12．9±9．4 11．8±10．2 0．05 0．34治疗14 d 14．7±11．5 19．7±11．9*24．9±12．4*3．26 0．001治疗21 d 12．9±10．8 14．3±11．1*19．1±10．5*4．02 0．012

表3 3组患者脑CT脑水肿情况比较（例）

表4 3组患者肾功能指标比较(s)

表4 3组患者肾功能指标比较(s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05。

3 讨论

脑出血作为内科常见病，具有发病急、病情进展速度快、死亡率高的特点，尤其是高血压性脑出血患者急性期，其病情进展不仅与出血部位、血肿大小及血肿周围水肿有关，还与脱水治疗后出现的迟发性水肿关系密切[6]。近年研究发现，脑出血后血肿周围水肿是导致神经功能缺损及预后恢复的高危因素[7]，严重迟发型脑水肿容易升高颅内压，诱发脑疝，严重时甚至威胁患者的生命安全。因此，在脑出血脱水治疗过程中，预防患者出现迟发型脑水肿是预后恢复的关键。目前，甘露醇作为脑出血常用的脱水药物得到广泛应用，患者发生脑水肿的几率明显升高，血肿周围水肿在血肿大部分消散而后呈现加重趋势。研究发现，患者脑出血迟发性脑水肿都存在长时间、大剂量甘露醇使用史[8]，提示大剂量或长疗程的甘露醇治疗是诱发迟发性脑水肿的原因。甘露醇一般在血管内增加血管内渗透压，发挥作用，然而高血压性脑出血患者在病情初期血脑屏障遭到破坏，大量甘露醇通过血脑屏障处进入脑组织，由于甘露醇不被脑组织所代谢，疗程越长，剂量越大，甘露醇渗出进入脑组织内量也增大，当积累到一定程度时，脑组织内的渗透压便高于血管内渗透压，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发型水肿[9－10]。

本研究结果显示，大剂量、长疗程甘露醇组患者比小剂量、短疗程的甘露醇更容易出现迟发型脑水肿，且水肿病情通常在治疗14 d左右明显加重，21 d水肿明显恢复，说明随着脑出血治疗进展及神经功能改善，被破坏的血脑屏障得到修复，甘露醇无法通过血脑屏障进入脑组织，且甘露醇不断被吞噬细胞清除，故水肿又会逐渐减轻[11]。在肾功能代谢上，大剂量、长疗程的甘露醇会加重肾代谢负担，这是因为甘露醇抑制了钠及水在近曲小管附近被重吸收的效果，近曲小管附近的钾、钠以及水的浓度就会逐渐升高，最终导致肾小管到肾小球的反馈过滤率降低，在脑出血合并肾功能障碍患者治疗时，对于甘露醇药物剂量及疗程的使用应慎重[12]。

综上所述，大剂量及长疗程甘露醇使用与高血压性脑出血患者迟发性水肿关系密切，且对肾脏损害明显。高血压性脑出血患者在接受甘露醇治疗时，一定要注意药物的用量及疗程。在脑出血合并肾功能障碍患者治疗时，临床应用应警惕加重肾损害情况的发生，必要时可更换药物。

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R969．4；R977．7

A

1006－4931(2016)03－0026－04

陈建玲（1975－），大学本科，主治医师，主要从事临床急诊内科工作，（电话）029－83354894。

2015－08－13)