基于医学本科生能力培养的教学方法改革实践

2016-03-26刘国祥黄继东

重庆医学 2016年28期

关键词：研讨教学方法能力

柏杨，刘国祥，黄继东，孙鹏

(1.第三军医大学训练部教务处,重庆 400038；2.第三军医大学,重庆 400038)

·医学教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.048

基于医学本科生能力培养的教学方法改革实践

柏杨1，刘国祥2△，黄继东1，孙鹏1

(1.第三军医大学训练部教务处,重庆 400038；2.第三军医大学,重庆 400038)

随着现代医学的快速发展，医学模式、医疗服务方式、民众健康需求均发生了重大转型。医学领域的深刻变化对医学教育提出更高要求。加强医学生能力培养，成为新形势下医学教育改革的共识。教学方法作为最活跃、最具创造性的教学环节，对未来医生的核心能力[1]——自主学习能力、岗位实践能力、批判性思维能力、创新研究能力的形成产生着重要影响。本校努力适应医学教育发展趋势，积极推行教学方法改革，为提升医学人才培养质量进行了有益探索。

1 教学方法改革的总体设计

学校将教学方法改革作为创新教育体系的重要组成，坚持“学为主体、教为主导、师生互动、教学相长”的原则，坚持继承与创新相结合，积极推行“指导性自修”自主学习、“启发互动式”课堂讨论、“文献导读式”研讨课、基于真实临床案例的临床PBL(CPBL)等教学方法改革，将课堂教学向传授知识、启迪智慧、培养能力三位一体转变。

1.1 “指导性自修”自主学习根据学习理论，自主学习能力的形成与发展，需要经历一个渐进的、相对漫长的过程，并呈现出从他控到自控、从被动依赖到自觉能动、从有意识到自动化等规律[2]。因此，教师需要创设机会让学生实践、练习自主学习过程，指导学生在学习过程中应用学习策略，进行自我调节。本校推行的“指导性自修”，一是为学生设置单独的自修课，二是在必修课中遴选部分学时作为自修内容。通过充分发挥学生学习的能动性，加之教师的“导学”和“解惑”，达到培养自主学习能力的目的。

1.2 “启发互动式”课堂讨论课堂讨论是现代教学改革中体现学生学习方式的重要手段。它可以活跃课堂气氛，改革和优化课堂教学结构，为学生思维和能力的发展提供广阔的空间[3]。传统的课堂上，学生除回答教师提问之外，通常很少主动发言或提问。本校开展的“启发互动式”课堂讨论，就是希望打破教师“独舞”的这一课堂生态。每次课结束前(一般为完成一个章节教学内容后)，教师会专门留出10～15 min时间，供学生开展课堂讨论。

1.3 “文献导读式”研讨课要培养学生独立的、批判性的思维能力，必须积极营造鼓励独立思考、自由探索、勇于创新的良好环境，研讨课这种教学方式恰好能承担其重任[4]。本校积极探索在大二、大三年级的专业基础课中开展“文献导读式”研讨课，即教师设计研讨内容，学生提前查阅相关经典文献资料，在充分准备的基础上，利用完整的一次课，与教师共同探讨科学问题，开展学术争鸣，希望借此促进学生培养科学批判意识，触发创新灵感，并了解科学问题的发展历程和未来趋势。

1.4 CPBL教学法 CPBL教学法是以PBL 教学为基础，采用真实病案，通过主动学习、互相合作解决真实临床问题一种教学模式。其核心是使PBL教学从书本案例向临床实践延伸，成为基础和临床的桥梁[5]。研究认为，参与CPBL 教学的学生其综合学习能力更强，思考问题的广度、深度，判断准确性要高于常规教学的学生[6]。本校在大三、大四年级部分临床专业课程中实践CPBL教学法，以期在学生继续完善自主学习能力的同时，帮助他们掌握隐含于临床问题背后的知识、规律，学习临床决策的过程，更好地形成临床思维。

2 改革实践

2.1 “指导性自修”自主学习本校为一、二年级开设《计算机文化》《医学导论》《医学史》等通识性自修课程，为三、四年级开设《军事医学地理学》《灾害医学》等专业拓展性自修课程。教师在课前会组织学习引导讲座，分析教学目标中需要习得的知识和技能，指导学生规划时间安排和学习顺序，并提供参考资料获取途径等学习条件；在自修过程中，教师会定期辅导，讲授学习策略，组织辅导答疑，评价学习效果。以一年级开设的《医学导论》课为例，教师会在引导讲座中提出课程学习目标，包括掌握医学的特点和学科分类、阐述现代医学模式及其意义、充分认识医生和患者的角色等；明确每一章节的重难点内容和学时分配；除教材外，教师还会列出必读和选读的书目清单，以及提供外科手术的视频资料、网络学习资源。由于大一学生的有效学习策略相对不足，因此，教师会在定期辅导中针对性地给予学习策略的指导，如建议学生在阅读时采用记笔记、写批注和评语等知识加工策略，或在理解现实问题时开展情境模拟，以增强书本与现实的联系。随着年级的提高，教师对自主学习策略的教授会逐步减少，更多地倾向于锻炼学生自我监控能力和学习策略的应用能力。完成自修计划后，教师会组织自我评估和集体讨论，对难理解的问题进行点拨、解答。自修课考核评价方式通常为论文或读书报告等形式。

此外，本校在30余门必修课中均设置了约占课程总学时5%～10%的自修内容。如在《生理学》的循环生理一章中，教师将器官循环这部分内容作为学生自修，其学习目标是让学生自行通过复习冠状动脉、脑、肺循环的解剖结构，并与体循环开展比较，独立分析其各自的功能特点和调节机制。教师通常会通过课堂检测，对学生掌握知识点的情况和学习方法运用的合理性同时进行评价。通过调查问卷，了解到84%的学生认为自修计划对自己学习主动性、自我管理能力有提升作用，68%的学生认为自己的学习方法得到优化、学习效能感有所增强。通过3年的教学效果调查，发现大部分学生对自修课持积极认可态度，并从中获益。

2.2 “启发互动式”课堂讨论此课堂讨论不同于传统意义的课堂小结，教师并不用封闭式问题来简单考察学生对知识点的掌握，而是以“启发性问题”引导学生打开思路，促进深度思考和师生对话。如在完成“肝脏的生物化学”的学习后，教师在课堂讨论中给出一个胆总管阻塞的病例。并循序渐进地提出“为什么血浆胆红素增高会引起皮肤、巩膜黄染”、“为何检查显示血清结合胆红素增高，而未结合胆红素无变化”、“哪些原因可造成胆总管阻塞”等问题来促进学生讨论，并引导学生自发提出“为什么患者大便颜色灰白、尿色深黄，而粪尿胆素原均呈阴性”等问题。从而让学生从胆红素的代谢过程、不同类型胆红素的理化特点、胆红素在肠道中的转化等方面，逐渐深入理解黄疸发生的可能机制，学会从临床现象中提炼科学问题，并从分子代谢的深层次角度看待疾病发生。讨论中，启发始终是不可或缺的维度，讨论初期往往是教师的启发，讨论展开后学生的观点和思路相互碰撞，又带来新的启发，从而形成互动与启发相互作用的“蝴蝶效应”[7]。教师在过程中会鼓励学生开放思维、大胆质疑，对提出独到见解和针对性问题的学生给予平时成绩加分。通过课堂讨论，学生不仅加深了对本次课所学知识的理解和记忆，也回顾了以往所学与此次学习的联系，其系统思维、辨析问题、归纳反思等高阶学习能力得到了有意识的训练。此外，学生评价认为，课堂讨论提供了一个机会使学生可以相互了解他人的思考过程，这对于有效地认识、评价和完善自己的思维方法很有益处。

2.3 “文献导读式”研讨课 “文献导读课”实施的首要条件是选择具有代表性的重大科学发现作为案例。教师一般会准备 10～15篇必读文献和扩展文献，让学生提前查阅思考。其次，教师会设计与基本概念、基本原理紧密相关的研讨主题。研究表明，教学内容与基本概念、基本原理的相关性越强，迁移的可能性就越大，对学生发展的价值就越高[8]。如在《分子生物学》信号转导一章，教师选择“血管内皮细胞中松血管因子(NO)的发现及其信号通路的科学意义”作为案例，并设计了“如何证实血管内皮细胞可产生NO？”和“如何证实它就是NO？”等研讨主题。相关文献包括了从1980～2013年间关于该科学发现的十余篇重要论文。在研讨过程中，教师采用劣构问题作为启发学生探究的切入点。学生必须利用在学习良构问题时获得的知识、概念作为基础支架，逐步探索获得求解这一劣构问题的最佳方案，从而实现概念构建，迁移所学的知识技能，培养解决现实问题的能力和科学态度[9]。比如“乙酰胆碱和NO分别是如何对细胞产生作用的？”就是一个支架性的良构问题，而“如何用科学实验来证实乙酰胆碱、缓激肽等作用靶点就是血管的内皮细胞？”则是一个劣构问题。此外，教师会尽量使用科学探究的表述方式，鼓励学生通过假设来引发思考：“如果你是某科学家，你如何看待这个和预期不一致的实验结果？”、“当时如果遇到这个问题，你会怎么解决？”。研讨结束后，教师会对讨论的过程及学生的思维观点、知识运用情况等方面进行点评。研讨课在大学的教学和科研之间扮演着桥梁和纽带的作用。在研讨课中，师生双方共同承担起了研究者的工作，使教学的过程同时成为研究探索的过程,二者紧密结合[10]。这不仅锻炼学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，也帮助他们了解和感受科学家的思维方式，培养科学精神和热爱探究的创新意识。近3年，本校本科生发表SCI论文168篇，进实验室开展科学研究比例达到45%，获批国家级大学生创新创业训练计划项目近200项。

2.4 CPBL教学法将开展临床课程学习的学生分为CPBL班和常规教学班。CPBL班用不低于20%的理论学时开展临床课程CPBL教学实践。教师从大量繁杂的真实病例中选取典型案例，合理配置8～10人的学习小组，要求学生提前熟悉病例，对相关的生物化学、病理生理学、药理学、诊断学等基础知识复习回顾，对临床表现、诊断要点、鉴别诊断等内容做好预习。具体实施时，每次课3～4学时，分为3～4个场景开展讨论。第1阶段通常为初步接触患者、熟悉病情，学生以旁观者身份对患者进行初步分析，讨论并熟悉该临床症状的常见原因。第2阶段中，学生以急诊医生的身份讨论如何快速进行病史采集和体格检查，应实施哪些必需的急诊检查，并快速作出诊断与鉴别诊断；此时教师要结合临床经验实时传授典型疾病的识别及急诊抢救的知识。第3阶段，学生学习以专科医生的身份对患者进行体格检查及临床诊断；教师要结合物理诊断的相关内容，讲解重要阳性和阴性体征的临床意义，重点讨论典型的临床指征等。第4阶段，一般讨论该疾病的救治原则、治疗方案，高危因素及保健预防等内容。在讨论过程中，教师要针对学生发言给予引导，并对学生的表现及时给予评估、赏识、激励，以调动小组成员的学习主动性。CPBL教学法使学生体验到临床医生诊疗流程的真实程序，对临床思维的形成非常有利；学生对相关知识点的提前准备，有效促进了自主学习能力的提升，以及基础知识与临床决策的有机融合。从近3年对CPBL班和常规教学班的临床综合考试成绩对比分析中，CPBL教学班的成绩平均分高于常规教学班3.7～5.5分；CPBL班学班学生在开展该教学方法后进行自我评定，89.2%的学生认为对临床思维有所帮助，82.5%的学生觉得综合分析问题的能力得以提升，77.5%的学生认为该教学方法有助于培养自主学习能力。

3 讨论

教学方法改革能否取得成效，很大程度取决于师生双方能否对“学为主体、教为主导”这一教育理念达成共识，并在教学实践中自觉应用。教师必须克服“不讲或少讲”可能带来学习低效的担忧。因为即使教师“导”得不到位，只要学生有了主动精神和自主责任，学习仍然会被学生自己推动，只是速度上可能受到影响而已；一旦教师帮得过头，替代了学生的学习，这种以教代学的形式虽然在短期内会发挥教的优势，但从长远来看，学生的学习主动性与自主责任感得不到发展，这样的教育注定不是成功的教育[11]。作为学生，也必须关注学习对长远发展的意义而避免急功近利的学习目的。如果只注重在邻近考试中获得好成绩，他们不仅不愿开展自主学习和参与讨论，反而希望老师划重点、刷题库；思维不仅不能拓展和联系，反而局限在更散在孤立的知识点上。如此短视的学习行为，将严重影响学习能力、思维能力、创新能力等长远发展目标的实现。

师资执教能力也是开展教学方法改革的重要保障。针对高校青年教师普遍存在的学科专业知识厚重不足、教学认知能力不足、教学技能比较欠缺等共性问题[12]，学校必须提供专项的教师教学能力提升对策，如定期开展教学方法改革师资培训，从教学认知能力、学科专业素养、教育理念、教学技能技巧、教学信息化等方面保障教师成长渠道通畅；设立教学研究课题，鼓励一线教师积极探索创造个性化的教学新法。教师要努力探索“在工作中学习、在学习的状态下研究、在教学改革的反思中成长”[13]的教学发展之路，在对学生传授知识、启迪智慧的同时，也实现自我的职业成长。

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