桡骨远端开放性骨折伴皮肤缺损的治疗分析

周顺刚,高秋明,樊晓海,刘景堂,刘 锐,李闯兵

(兰州军区兰州总医院创伤骨科 730050)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.036

桡骨远端开放性骨折伴皮肤缺损的治疗分析

周顺刚,高秋明,樊晓海,刘景堂,刘 锐,李闯兵

(兰州军区兰州总医院创伤骨科 730050)

[摘要] 目的 探讨桡骨远端开放性骨折伴皮肤缺损的治疗方法及临床疗效。方法 对10例桡骨远端开放性骨折采用分期治疗，一期先行清创缝合及外固定架固定，待伤口愈合良好，4～6周行二期拆除外固定架同时行切开复位内固定术。结果 10例获随访，时间6～14 个月，桡骨远端骨折均获得愈合，未见慢性骨髓炎发生。用Dienst功能评分系统进行评分，优5例，良3例，中1例，差1例，功能评分优良占80%。结论 桡骨远端开放性骨折伴皮肤缺损患者行分期治疗，可减少骨髓炎发生率，有利于腕关节功能恢复。

桡骨骨折；皮肤缺损；外固定器；内固定术

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折之一，根据既往统计资料显示，约占全身骨折的1/6[1]。且多为摔伤所致的闭合性骨折，多采用手法复位，石膏外固定，或切开复位内固定。但随着我国工业化程度的提高，高能量损伤不断增多，机器绞伤所致开放粉碎性骨折，多伴有皮肤缺损，手术治疗难度不断加大。本科将2014年10月至2015年10月本院桡骨远端开放粉碎骨折伴皮肤缺损的10例患者，采取分期治疗，取得较好疗效，现分析报道作如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者10例，其中男4例，女6例，平均42.4岁(25～64岁)。左前臂7例，右前臂3例。根据AO分类：均为A3型。Gustilo分型为ⅢA型7例，ⅢB型2例，ⅢC型1例，合并正中神经损伤2例，桡神经损伤1例，肌腱断裂3例，血管断裂1例。所有患者均受伤后于0.5～14.0 h来本院就诊，致伤原因为机器绞伤7例，砸伤3例。所有患者均有不同程度皮肤缺损，需要行植皮手术或皮瓣手术。来院患者急诊行清创术、骨折外固定架固定术，负压，封闭引流(VSD)材料放置术。

1.2 方法 患者入院后，急诊行外科手术。臂丛麻醉满意后，患肢上臂根部缚充气止血带，待行充气止血。先于台下清洁伤口。用无菌敷料覆盖创面，伤口周围用洗手液刷洗，皮肤清洁完成后，用双氧水、稀碘伏及生理盐水反复冲洗伤口及周围皮肤3遍，无菌纱布巾擦干创面。常规消毒铺单，行清创术、桡骨骨折外固定架固定术，VSD材料覆盖术(由武汉维斯第公司提供)等手术。清创时，需以卷地毯式清创，由浅入深，清除创面异物、感染及坏死组织。清创完成后，行桡骨骨折外固定架固定术，分别与桡骨骨折远近端各钻入2～3枚外固定螺钉，桡骨远端骨折端若靠近腕关节面太近，可跨过腕关节于第2掌骨钻入2枚2.5 mm克氏针连接多杆夹，行外固定架固定(由创生公司提供)。存在尺桡动脉主要血管断裂时，若影响远端血运，需行血管吻合术； 若存在肌腱断裂时，需行肌腱吻合术，且需石膏或支具外固定断裂肌腱与休息位，时间约4～6周，防止肌腱断裂；皮肤缺损创面若无骨质及肌腱外露，用VSD材料覆盖即可，否则需行皮瓣手术。待感染控制，肉芽生长良好后，行植皮手术。外固定架术后4～6周行外固定拆除钢板内固定手术。行钢板内固定时，选用掌侧解剖锁定钢板，取桡骨远端掌侧Henry入路，经桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入，防止损伤桡动脉，骨折复位时需恢复桡骨高度、保持腕关节面平整，同时恢复掌倾角及尺偏角。

1.3 术后处理 一期外固定架术后需定期更换螺钉周围敷料，每天乙醇滴针孔2～3次等，以防止针道感染等并发症。若行皮瓣手术，需抗凝、解痉治疗，并提高室温至25 ℃左右，严密观察皮瓣血运，每2小时 1次，并及时采取有效措施。术后早期(1～2周)行邻近关节功能锻炼，在医生指导下行患肢肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。若肌腱断裂时，需于休息位行主被动功能锻炼；术后3～6周，可作较大幅度关节活动，防止关节僵硬发生。6周后要通过全面的肌肉关节锻炼，逐步恢复肢体功能，对活动仍有腕关节功能障碍者，继续行患腕的主动锻炼，直至恢复正常水平。术后定期复查X 线片，了解骨折移位及愈合情况。术后1、2周，1、3及6个月复查X 线片，根据骨折恢复情况，调整功能锻炼时间及强度。防止血栓形成、皮瓣坏死、肌腱粘连等并发症，于第1次清创后，根据药敏试验，给予抗感染治疗；二期钢板内固定术后可于24 h内，预防使用抗菌药物，防止感染发生致使内固定失败。

2 结 果

本组10例患者均获得随访，随访时间6～14 个月，平均8个月。术后1、3、6、9个月和1年复查X线片，有1例患者因存在骨缺损，取髂骨植骨后，骨折愈合良好。所有患者皮肤缺损植皮后均成活，均无骨髓炎发生。按Dienst功能评分系统进行评分[2]，功能评分优5例，患者无疼痛，活动无受限，功能正常，握力正常，腕关节屈伸度丧失小于15°；功能评分良3例，患者偶尔疼痛，活动剧烈时受限，功能接近正常，握力接近正常，腕关节屈伸度丧失15 °～30 °；功能评分中1例，患者轻度疼痛，工作能力轻度受限，功能评分减弱，握力减弱，腕关节屈伸度丧失30°～50°；功能评分差1例，患者持续疼痛，日常工作受限，功能明显减弱，握力明显减弱，腕关节屈伸度丧失大于50°。功能评分优良率占80%。

3 讨 论

桡骨远端骨折，以往多为摔伤所致的colles骨折或 smith骨折，闭合性骨折多见，故多采用闭合复位，石膏或夹板固定，效果良好[3-4]。但若桡骨远端骨折累及腕关节面，导致桡骨远端关节面塌陷超过2 mm或桡腕关节面错位超过2 mm的患者，如果采用保守治疗，会严重影响腕关节功能，导致创伤性腕关节炎发生[5]。因此建议累及腕关节面的桡骨远端粉碎性骨折，行钢板内固定手术[6]。范昊等[7]通过用锁定加压钢板治疗闭合性桡骨远端粉碎骨折，使用掌侧钢板固定。按Dinest标准评估优良率为92.3%，术后腕关节功能恢复较好，治疗效果满意。但随着我国工业化进程加快，机器绞伤所致的桡骨远端开放性骨折日渐增多。其损伤机制及骨折类型非常复杂,且同时伴有严重软组织损伤，如皮肤缺损，肌腱、神经、血管断裂等情况发生。对伴有软组织损伤严重的患者，在国内报道较少。魏巍等[8]通过对17 例桡骨远端开放性骨折采用分期治疗。其结果显示优良率为82.4%。达到较满意临床治疗效果。其分期治疗时间为一期手术治疗后7～14 d，且患者无严重的皮肤缺损，无需行植皮或皮瓣手术。而对有皮肤缺损的桡骨远端骨折患者的治疗，其未作进一步报道。外固定架用于治疗开放性骨折患者近年报道较多,近期有学者治使用外固定架分期治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，采用Johner-Wruhs评分法评价患者术后膝关节功能,采用Kofoed评分法评价患者术后踝关节功能，效果良好[9]。张琦等[10]对25例 GustiloⅢ型桡骨远端开放骨折患者，采用单边外固定支架治疗，效果满意[10]。但患者于术后6周拆除外固定架，可能造成再骨折发生及假关节形成风险。本研究采用分期治疗的方式处理桡骨远端开放性骨折伴皮肤缺损的患者发现，腕关节功能优良率为80%。笔者的治疗效果与魏巍等[8]治疗结果接近。说明桡骨远端骨折，若腕关节固定不超过6周，对关节功能影响不大。

本研究表明，桡骨远端开放性骨折伴骨缺损患者可采用分期手术，一期手术主要是控制感染，闭合创面为主，二期手术可去除外固定架，更换为钢板内固定，可减少骨髓炎发生，同时可改善腕关节功能。特别是跨腕关节固定的外固定架超过6周，必然会引起腕关节功能丢失，影响患者生活及工作。当然对于未跨腕关节外固定，若骨折对位对线良好，也可不更换钢板内固定，减轻患者经济负担。本研究发现，若外固定螺钉过粗，可使用2.5～3.0 mm克氏针钻入第二掌骨，通过多杆夹固定，再与近端螺钉连接，防止螺钉太粗导致的掌骨骨折。另外对于开放性骨折患者，一期手术时若伤口污染不严重，尽量不要切开骨膜，过分强调解剖复位。因为骨膜未切开，可靠其骨膜夹板作用来复位骨折，恢复患肢力线，否则粉碎性骨折将复位困难。待二期感染控制后可行切开复位，更好地复位骨折端。本次研究病例量较少，尚需扩大病例量来进一步证实手术效果。

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周顺刚(1976-)，主治医师，硕士，主要从事四肢严重创伤及慢性骨髓炎的治疗研究。

R683.42

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1671-8348(2016)28-3991-03

2016-06-25

2016-07-22)