椎板回植椎管成形术在胸腰椎管内肿瘤中的应用

2016-03-25孙卫习斌刘健民

长江大学学报(自科版) 2016年30期

关键词：棘突椎板管内

孙卫，习斌，刘健民

(江西省人民医院神经外科，江西南昌 330006)

椎板回植椎管成形术在胸腰椎管内肿瘤中的应用

孙卫，习斌，刘健民

(江西省人民医院神经外科，江西南昌 330006)

目的：探究椎板回植椎管成形术在胸腰椎管内肿瘤治疗中的应用效果。方法：对2012年1月至2016年6月就诊的行椎板回植椎管成形术的胸腰椎管内肿瘤患者15例进行回顾性分析和随访观察。结果：15例患者随访时间4个月～4年，术后均得到骨性融合，骨性融合时间2～3个月。术后未观察到患者存在椎管形态异常、移位等不良并发症，1例患者术后出现回植部位不明原因性疼痛，给予止痛药物后得到缓解。结论：椎板回植椎管成形术在胸腰椎管内肿瘤治疗中疗效显著，在维持椎管完整性的同时降低了术后不良并发症的发生，值得临床推广应用。

椎板回植；椎管成形；胸腰椎管；脊髓肿瘤

椎管内肿瘤(又称为脊髓肿瘤)，是指发生于脊髓或者脊髓与椎管邻近组织(如硬脊膜、神经根、脂肪组织、血管等)的继发性或者原发性肿瘤[1]。肿瘤可发生于脊髓的任何一个节段，其中胸部椎管发生概率较高，达半数以上，其次为颈段。任何年龄均可能发生椎管内肿瘤，发病高峰一般在20～50岁中青年人群[2]。随着临床学者的不断研究和探索，椎管内肿瘤的治疗已逐渐成熟，其中全椎板切除术、椎板开窗显露术、椎板回植椎管成形术等已经在临床上得到广泛应用。全椎板切除术和椎板开窗显露术在治疗时逐渐暴露一定缺陷，如破坏脊髓完整、诱发各种脊髓不良并发症等[3-5]。拟通过对2012年1月至2016年6月就诊的行椎板回植椎管成形术的胸腰椎管内肿瘤患者15例进行回顾性分析和随访观察，探究椎板回植椎管成形术在治疗胸腰椎管内肿瘤中的应用效果，为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本次研究对象为2012年1月至2016年6月我院胸腰椎管内肿瘤患者15例，其中男8例，女7例。年龄40～62岁，平均年龄(49.37±9.87)岁。脊膜瘤3例，室管瘤4例，神经鞘瘤2例，脊髓囊肿3例，表皮样囊肿3例。纳入标准为：①胸腰椎椎管内肿瘤患者，且行后路全椎板切除术；②病历资料(特别是影像学资料)完整；③无脊柱破坏、失稳表现；④术后有随访记录，且随访具备影像学资料。排除标准：①术中损伤小关节；②依从性不良的患者。所有患者及患者家属均对本次研究内容知晓并签署知情同意书。

1.2 椎板回植椎管成形术

以T3、T4椎板回植椎管成形术为例，从脊柱后正中位切口，暴露T2、T3、T4、T5之间的椎板、棘突和关节突，切开韧带并分离棘突外侧软组织，沿关节突内侧用铣刀于椎板两侧小关节突内缘截断病变间隙上下位部分椎板，切开黄韧带。取下棘突-椎板-韧带复合体后将椎管内肿瘤切除(操作过程中为避免损伤硬膜囊，应采用布巾夹提拉T4棘突和椎板)，完成椎板回植成形。根据病变部位椎板的具体形态修剪钛板，通过钛钉将关节突和椎板固定，缝合韧带。

1.3 术后监护

术后对患者进行常规监护，术中硬膜囊切开过的患者应维持脚位高于头位，常压引流1～2d。术后根据患者恢复情况卧床休养(至少2个月)，通过塑料支架外固定,卧床半个月后可嘱患者进行适当下地活动。定期复查CT或X线片，术后6个月内复查CT，每月1次。术后1年后复查X线片，1年2次，随访观察患者术后椎板融合、椎管形态变化以及脊椎神经功能恢复情况。

2 结果

15例患者术中、术后均未出现因铣刀铣开椎管、钛钉置入而引起的脊神经根损伤、硬脊膜破损等并发症和感染以及术后排异反应。术后对15例患者均进行了全面随访，随访率为100%。随访时间4个月～4年，中位随访期为21个月。患者术后均得到临床融合，临床融合时间2～3个月，中位融合期为2.5个月。术后未观察到患者存在椎管形态异常、移位，病前所有症状均消失，其中1例(6.67%)患者术后出现回植部位不明原因性疼痛，给予止痛药物后得到缓解。

3 讨论

椎管内肿瘤是椎管中最为常见的一种病变，可因肿瘤压迫脊髓神经根、脊髓水压迫而导致神经功能损伤，临床主要表现为肿瘤所在平面神经根损伤、神经长束受累而引发的一系列临床症状和体征，如神经根性疼痛，感觉、运动与功能障碍以及脑损伤，目前治疗的首选方法就是手术切除肿瘤[6]。脊髓中椎管病变手术治疗方法有全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗显露切除，有前方入路和后方入路方案，而椎板开窗显露切除因治疗并发症少而逐渐取代了其他手术方法。随着临床的不断观察，发现椎板开窗显露切除在进行胸腰椎管内肿瘤切除时一定程度上破坏了脊髓的稳定和完整，具有一定的缺陷。手术期间硬膜囊失去骨骼结构的支持保护，与邻近肌肉相互黏连，造成活动度受限[7]。另外，硬膜囊术中因受压迫和被牵拉向后方移位，加重椎管狭窄同时还牵拉腰骶部神经根导致患者术后出现腰腿部疼痛并发症[8]。研究中有1例出现回植部位不明原因性疼痛考虑可能与上述原因或者手术切口疼痛、手术期间操作不良损伤过大有关。因此，在治疗椎管内肿瘤时除了在显露椎管时尽量暴露肿瘤利于手术操作外，还需注意保持脊柱的完整和稳定性，减少并发症的发生。

生物学研究证实脊柱稳定性与脊柱中柱和后柱结构有着密切关联，其中脊柱后柱的解剖结构在维持脊柱稳定性中的作用得到广泛关注。国内外学者探究了多种手术方法来维持椎管的结构和稳定性并降低并发症的发生，如用丝线固定锥孔，但可维持稳定性持续性较弱[9]。本研究中的棘突椎板回植椎管成形术显著改善了稳定持续性弱的缺陷，在充分清楚肿瘤组织的前提下，将棘突-椎板-韧带复合体进行原位回植，重建椎管结构，这既在手术中充分显露病变部位，还可充分维持脊柱的完整。本次研究中采用钛钉将关节突和椎板固定，并将周围韧带缝合，有效维持了脊柱的稳定性，避免术后因松动而引发的神经压迫和椎管移位、畸形。与以往治疗方案相比，椎板回植椎管成形术可减少内固定材料的使用，减少排异反应和感染的发生率，降低治疗费用。术后患者均得到临床融合，临床融合时间(2～3个月)与既往研究相似，且短于全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗显露切除术[10,11]。术后未观察到患者存在椎管形态异常、移位，病前所有症状均消失，表明棘突椎板回植椎管成形术维持了椎管的解剖结构，避免了术后椎管外及硬膜外软组织粘连；椎管的骨性融合较快，稳定性强。在行椎板切除和回植时，需注意以下几点：①铣开切下棘突-椎板-韧带复合体时注意避免脊髓的受压和损伤，尤其是胸段手术，锥管内肿瘤有的与神经、血管紧密相连，为避免误伤神经和血管，加强手术床椅的稳固性，术者注意力应高度集中，操作应稳、准、轻；②避免损伤小关节，以免影响术后的稳定性；③切下的椎板应保持在无菌、湿润环境中备用；④术后移动患者动作应轻缓，防止钛钉松动造成椎体移位等。

椎板回植椎管成形术在胸腰椎管内肿瘤治疗中疗效显著，在维持椎管完整性的同时降低了术后不良并发症的发生，值得临床推广应用。

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