早期输尿管镜治疗上尿路结石ESWL后重症感染20例

徐文渊，张汝

(宜春市第二人民医院外科，江西 宜春 336000)



早期输尿管镜治疗上尿路结石ESWL后重症感染20例

徐文渊，张汝

(宜春市第二人民医院外科，江西 宜春 336000)

目的：探讨早期输尿管镜检治疗上尿路结石ESWL后合并重症感染的临床分析。方法：2012年10月至2015年12月，上尿路结石ESWL后合并重症感染20例，其中男性8例，女性12例，年龄35～70岁，平均52.5岁。所有患者均在体温39℃以下、血压正常后逆行输尿管镜检+双J管植入术等治疗。结果：20例均在术后24～72h内生命体征正常，精神和食欲明显恢复。结论：早期逆行输尿管镜检+双J管植入术治疗上尿路结石ESWL失败后合并重症感染，目的是使支双J管引流肾内炎性积液，减少脓毒血症发生的机会,该治疗方式是安全、有效的。

早期输尿管镜；体外冲击波碎石术(ESWL)；术后重症感染

体外冲击波碎石术(ESWL)是常用的尿结石治疗手段之一，但ESWL也有相应并发症。近年来我院发现WSEL后合并重症感染20例，在治疗上我们没有过度依赖保守治疗，而是早期行输尿管镜检，效果确切。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2012年10月至2015年12月， 上尿路结石ESWL后合并重症感染20例，其中男8例，女12例，年龄35～70岁，平均52.5岁。其中输尿管结石18例，肾结石2例，结石直径约0.6～1.2cm；双侧输尿管结石2例。病史均有患侧腰痛2～30d,ESWL后伴发热，体温波动在38.5～39.8℃，呼吸频率>90 次/min，有5例出现收缩压<90mmHg。术前20例尿常规白细胞+～+++，术前中段尿培养均阴性；术前血象均升高(>12×109/ L)，高敏C反应蛋白均升高；B超示患肾集合系统分离0.6～2.0cm；17例CT提示患肾积水伴肾周围炎。20例中有7例合并急性肾功能衰竭，2例合并肝功能异常；16例既往有反复尿路感染病史，2例有糖尿病病史，1例有患侧输尿管切开取石病史。

重症感染的诊断标准要求符合以下条件中的2个或者2个以上的症状：①体温>38℃或者<36℃；②呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg；③心率>90 次/min；④白细胞>12×109/ L 或者<4×109/ L，或者未成熟粒细胞>0.1。

1.2 治疗方法

术前给予抗炎补液治疗，5例收缩压<90mmHg 患者中3例经过快速补液后血压回升至90mmHg以上，2例经过多巴胺(>15μg/(kg·min))持续静脉泵入后血压稳定。20例均在体温控制(39℃以下)和血压正常后在硬膜外麻醉或全麻下输尿管镜检。手术方式：患者取截石位，消毒铺巾后，取STORZS 8-9.8Fr输尿管硬镜直视下沿尿道进入患侧输尿管，见输尿管粘膜炎性充血，进入结石嵌顿处，10例见结石下方炎性息肉，伸入钬激光光纤，人工注水控制水压，行钬激光碎石。如果结石位置高，可配合套石篮碎石。20例中有2例结石回落入肾脏，余18例均击碎结石，20例均成功留置输尿管双“J”管引流，10例术中留置患肾盂积液行细菌培养，术后留置导尿管。返回病房后行生命体征监测，在无药敏的情况下，选用第3代头胞抗菌素或喹诺酮类抗菌素，有药敏的依据药敏结果选用敏感抗生素。

2 结果

10例肾盂积液细菌培养中阳性1例。术后收缩压低于90mmHg2例，给予补液、多巴胺持续静脉泵入后血压正常。20例患者均在术后6～12h内血压收缩压均≥90mmhg，心率≤90次/min，尿量≥50mL/h,24～72h内体温正常，精神和食欲明显恢复。有急性肾盂肾炎病史给予抗感染治疗7～10d，20例均痊愈出院，术后复查腹部平片有残余结石的术后补充ESWL，术后2～4周拔出双“J”管，拔管后6～8周复查B超示患肾结构正常，无积水。

3 讨论

ESWL在泌尿结石中应用广泛，但也存在一定的并发症，发生率约4%，主要包括尿源性败血症、肾周血肿、静脉血栓、胆管堵塞、急性胰腺炎、肠穿孔、肝损伤、短暂性心律失常等[1]。

ESWL后引起重症感染，会加速肾功能损伤，严重时可导致肾积脓，引起急性肾功能衰竭，需引起临床重视。分析原因：①ESWL导致肾或输尿管组织细胞损伤引起防御屏障破坏；②碎石失败导致结石嵌顿处组织水肿加重，肾盂压力增高，尿液经肾小管、肾盂静脉和淋巴管反流或经肾间质反流，导致包膜下积液；同时输尿管压力急剧升高，管壁细胞遭到损害，尿液也可通过极度扩张的输尿管壁及肾盂壁渗出[2]，引起尿外渗。该病例中有17例CT提示肾周围炎；③感染性结石或ESWL前存在泌尿系感染，由于结石使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生．两者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏。本组中16例既往有尿路感染病史；④ESWL操作者资质不够。20例中有1例双输尿管下段结石同时行双侧ESWL，导致重症感染、急性肾功能衰竭。

及时处理ESWL后合并重症感染，可以最大限度的保护肾功能，避免肾损伤[3]。解除梗阻以往多采用膀胱镜下输尿管插管或经皮肾穿刺置管引流，但膀胱镜下插管引流效果不确切；而后者对积水轻的穿刺成功率低，且置管引流创伤大、并发症多。

近年来，我们采用输尿管硬镜替代膀胱镜检查，成功率高，引流效果确切。经过我们的病例分析总结，可以从以下几方面去预防和控制手术风险：①有菌尿者或有反复尿路感染病史者,有糖尿病、免疫功能不全病史者均应视为高危人群：该类人群应在ESWL前行中段尿细菌培养，并行抗生素治疗，必要时预先留置双“J”管引流。沈维东等指出，对感染性结石患者在ESWL前2～3d应用抗生素治疗，可减少发热及尿路感染的发生率；②提高碎石技术人员的专业水平；③重症感染一旦发生，应积极抗感染、抗休克治疗。体温控制、血压正常后尽早行输尿管镜检。尤其治疗合并急性梗阻性肾功能不全，急诊输尿管镜碎石术是一种较佳的选择[4]；④术中细致操作，通过梗阻部位，采用钬激光低频率、低功率碎石；⑤人工注水，维持肾盂低压，以免引起返流致细菌或毒素入血；⑥术中应严格无菌操作；⑦手术目的是通畅引流，尽可能缩短手术时间，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会。一旦发生尿外渗，及时引流解除梗阻是治疗的关键。

综上所述，我们认为该手术方式安全、高效、恢复时间快，能更好地控制感染，保护患肾功能。

[1]Skinner T A, Norman R W. Variables influencing the likelihood of cardiac dysrhythmias during extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Can Urol Assoc J,2012,6(2):107～110.

[2]严旅军．体外震波碎石并发尿外渗临床分析[J]．临床军医杂志，2012，40(2):453～454.

[3]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:10.

[4]Feng C,Wu Z,Jiang H,et al. ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy is effective for ureteral steinstrasse post-SWL[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2013,22:279～282.

[编辑] 一凡

2016-05-26

徐文渊(1975-)，男，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作， xwy1993@sohu.com。

R691.4

A

1673-1409(2016)30-0020-02

[引著格式]徐文渊，张汝. 早期输尿管镜治疗上尿路结石ESWL后重症感染20例[J].长江大学学报(自科版),2016,13(30):20～21.