创伤性脑中心疝的临床诊治分析

2016-03-25蒋福刚王天易周小沅熊青荣

创伤外科杂志 2016年9期

蒋福刚，王天易，岑　明，周小沅，熊青荣

·经验交流·

创伤性脑中心疝的临床诊治分析

蒋福刚，王天易，岑明，周小沅，熊青荣

对42例创伤性脑中心疝患者的临床资料进行回顾性分析。42例均进行手术治疗，根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价临床治疗效果，瞳孔散大前手术26例中，良好13例，中残7例，重残3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手术16例中，死亡8例，植物生存3例，重残3例，中残2例。应仔细认真分析患者临床表现及影像学动态观察结果，做出早期预判、诊断和及时处理；患者能否在间脑期得到积极的治疗，是降低致残率和死亡率的关键。

脑挫裂伤；脑中心疝；间脑期

在脑创伤的临床救治中，小脑幕裂孔疝及枕骨大孔疝已为临床医生所熟知并引起了高度的重视，脑创伤导致脑中心疝的病例临床并非少见，尤其是双侧额颞顶广泛脑挫裂伤的伤员更易发生脑中心疝，只是不少病例被临床医生忽视使患者错过最佳治疗时机，从而导致不良预后。现对2012年1月～2014年12月收治的42例创伤性脑中心疝患者的临床资料进行回顾性分析，总结如下。

临床资料

1一般资料本组42例，男性30例，女性12例；年龄14～72岁，平均42.5岁。其中道路交通伤33例，高处坠落伤6例，钝器打击伤3例。所有患者入院时均有不同程度意识障碍，其中嗜睡11例，浅昏迷15例，中昏迷9例，深昏迷7例；瞳孔变化：单侧和(或)双侧瞳孔缩小36例，双侧瞳孔散大6例；出现潮式呼吸28例；肢体运动障碍单侧(或双侧)并病理征阳性24例。所有患者头颅CT检查显示不同程度的双侧额、颞、顶叶脑挫裂伤，鞍上池、环池、四叠体池等受压变小或消失，中线居中或轻度偏移，三脑室变小，其中伴有薄层硬膜下血肿(单侧或双侧)14例；12例瞳孔散大后复查头颅CT(二维成像)可见脑干明显变形或呈“陀螺样”改变，四脑室变小或消失。

2治疗方法本组均采取急诊手术治疗：双侧额颞顶开颅去骨瓣，骨瓣要求宁低勿高、宁大勿小，清除血肿及坏死脑组织，对尚未失活的脑组织尽量保留，尽可能做到颅内外减压。术后行常规脱水、抗感染、防治并发症等治疗。

3结果术后随访6～12个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价临床治疗效果，瞳孔散大前手术26例中，良好13例，中残7例，重残3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手术16例中，死亡8例，植物生存3例，重残3例，中残2例。

讨　论

脑中心疝是指幕上占位性病变压迫脑中线结构(丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、脑干等)，使中线结构向下移位、疝出并由此产生临床症状序贯性变化的一组综合征。脑中心疝不同于临床常见的颞叶钩回疝或枕骨大孔疝，Plum和Posner[1]根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将脑中心疝分为间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑-延髓上部期、延髓期共四期。间脑期发生早且病情相对轻，延髓期则发生较晚且病情重。临床救治中，笔者的体会与众多学者一样，间脑期是创伤性脑中心疝患者抢救的关键时期。

1提高对脑中心疝的认识，早诊断、早处理是提高脑中心疝患者抢救成功率的关键。临床常见的小脑幕裂孔疝及枕骨大孔疝医生非常警惕，一旦发现即积极处理。但脑中心疝早期临床表现不典型，如意识障碍的不确定改变、瞳孔缩小但对光反射表现敏感等，因此，临床医生常易忽视。实际上，间脑期神经系统检查常会发现因内囊受压而出现锥体束征阳性改变、因丘脑腹外侧核受压而出现霍-纳氏综合征[1]等，结合头颅CT损伤改变，可以对中心疝早期做出判断。笔者体会：只要提高对脑中心疝的认识，重视常规体检所发现的哪怕是细小的定位体征改变，就能在间脑期发现脑中心疝。本组预后好的病例，笔者分析与伤后入院时间短、病情观察仔细、对脑中心疝诊断及时、进而及时外科干预应该有必然的关系。

2加强颅内压的监护、重视头颅CT中线结构的异常改变有助于脑中心疝的准确诊断。颅内压的异常增高是脑疝形成的前提，本组病例入院后均接受了全天24h的颅内压监测。结果显示，患者在出现间脑期表现时即可见颅内压有异常增高(>270mmH2O)的表现，为脑中心疝的早期诊断起到了警示意义。因此，颅内压的动态、持续监测在双额脑挫裂伤患者救治中的意义越显重要[2]。头颅CT检查(复查)间脑期可见双额颞叶等部位点片出血灶或原出血灶更明显，脑组织水肿重而血肿相对较小，鞍上池、环池、四叠体池等受压变小或消失；后三期尚可见脑干形态的特征性即“陀螺样”变化，结合临床可做出脑中心疝的准确诊断，但临床中要注意与弥漫性轴索损伤的鉴别诊断，后者的典型表现是临床征象重而影像改变相对轻，有一定鉴别意义。

3脑中心疝应及时果断采用双侧额颞顶开颅减压。脑中心疝不管在哪一期做出诊断，只要有救治可能，多数学者认为，双侧去骨瓣减压是及时解除脑中轴受压最直接、最有效的措施[3-4]。笔者体会：骨瓣应尽可能靠近颅底且处理好蝶骨嵴，以求减压充分并改善侧裂血流；清除血肿及坏死脑组织，尽可能做到颅内外减压。本组病例均采用双侧平衡性减压，减少了术中急性脑膨出及迟发性脑内血肿的发生[5],未发生无法关颅的现象，手术效果满意。

笔者认为，一旦不能排除脑中心疝，预见性地双侧去骨瓣以解除脑受压，扼制脑中心疝病情的渐进性恶化，即以一次去骨瓣减压的代价换回患者良好的预后甚至生命是可取的。

[1] Plum F,Posner JB.The diagnosis of stupor and coma[J].Contemp Neurol Ser,1972,10:1-286.

[2] 吴雪海，高亮，胡锦，等.颅内压监测指导双额脑挫裂伤高冠开颅脑挫裂伤清除术79例[J].中华创伤杂志，2013，29(2)：103-106.

[3] 缪亦锋，蔺玉昌，鲁晓杰，等.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术救治[J].中华创伤杂志，2010，26(5)：427-430.

[4] 邱炳辉，漆松涛，曾浩，等.双侧脑挫裂伤的手术治疗策略[J].中华医学杂志，2013，93(23)：1791-1794.

[5] 董吉，胡旭，王玉海，等.双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑损伤致双瞳散大患者的救治[J].中华神经外科杂志，2011，27(6)：706-709.

(本文编辑：郭卫)

Clinical diagnosis and treatment of traumatic brain hernia

1009-4237(2016)09-0563-02

541002 广西桂林，解放军181医院神经外科(蒋福刚，王天易，岑明，周小沅)，影像中心(熊青荣)

熊青荣，E-mail:yibayi@sina.com

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