手术治疗胫骨平台骨折38例体会

尹海建，余金结，刘建民，卜星平



·经验交流·

手术治疗胫骨平台骨折38例体会

尹海建，余金结，刘建民，卜星平

对38例胫骨平台骨折进行回顾性分析，35例术后膝关节功能恢复良好，胫骨平台骨折的损伤程度与预后密切相关。手术方法根据骨折的不同类型而异，术前全面评估骨折和软组织损伤的情况，术中注重骨折的复位及固定，尽可能减少损伤周围组织并注重修复损伤的软组织结构，术后正确的功能锻炼及康复治疗，是影响患者功能恢复的重要因素。

胫骨平台骨折； 内固定； 手术

临床资料

1一般资料本组为2008年6月～2013年3月收治的38例胫骨平台骨折，其中男性29例，女性9例；年龄19～62岁。左侧膝关节17例，右侧膝关节21例。道路交通伤23例，其他原因损伤15例。开放性骨折3例，闭合性骨折35例。伴有前后交叉韧带同时损伤2例，仅伴有前交叉韧带损伤5例，仅伴有后交叉韧带损伤3例；伴双侧半月板损伤2例，仅有内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤7例；伴血管、神经损伤2例；伴有髌骨骨折4例;伴有骨筋膜室综合征1例，复合伤7例。采用Schatzker分型，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。伤后至手术时间3h～11d，平均7d。

2治疗方法(1)手术适应证：选择手术治疗的患者均为需要切开复位内固定的胫骨平台骨折患者。应根据患者年龄、对膝关节功能的要求、有无合并伤等因素选择不同的治疗方案，目的在于使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，预防或减少粘连发生。 (2)手术时机：开放性骨折及伴有神经、血管损伤或伴有骨筋膜室综合征的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件择期进行手术。(3)手术入路：对Ⅰ、Ⅲ型骨折选择膝前外侧切口；Ⅱ、Ⅳ型骨折选择前外侧或内侧切口；Ⅴ、Ⅵ型骨折选择内侧、外侧或双侧联合切口。 (4)手术方法：采用硬膜外或腰硬联合麻醉，平卧位，如双髁后侧骨折，需后内、外侧入路，可俯卧位，患肢上气囊止血带。手术入路根据骨折情况而定。完全暴露胫骨平台骨折部位，复位骨折，先用克氏针临时固定，克氏针位置不影响钢板位置为好。C型臂X线机透视下，骨折复位好，然后根据情况选用合适的内固定。如果骨折粉碎，最好选用锁定钢板，利于骨折的稳定和术后功能锻炼。如果内、外侧髁骨折粉碎严重，可用双侧钢板固定，避免骨折固定不牢，术后膝内、外翻等并发症的发生。复位固定后，根据膝关节损伤的情况，结合术前CT或MRI检查，常规探查关节面、半月板及韧带损伤的情况，尽可能保留或修复半月板，同时可一期修复或重建已损伤的韧带。前交叉韧带中部断裂，能修补的修补后再移植一股半腱肌肌腱并列重建，撕裂严重的移植双股半腱肌肌腱重建。起止点撕脱骨折的用钢丝穿过肌腱起止点和骨块。后交叉韧带股骨内髁止点断裂用钢丝通过，股骨内侧髁的骨髓道穿出固定在原止点，中部断裂行双股半腱肌肌腱重建，肌腱两端用钢丝或涤纶编织线固定。也可待骨折愈合后在关节镜下行交叉韧带重建。侧副韧带损伤较重的可修复，轻度损伤可不做特殊处理。尽量取出克氏针，对必要的固定小骨块的克氏针可以保留，尾部折弯，不影响关节活动为宜。若胫骨平台下骨质缺损较多，则需植入人造骨或自体髂骨。手术结束前常规植管冲洗或引流，术后根据情况，决定是否需要外固定。

3结果术后随访3个月～2年，平均14个月。伤口一期愈合36例，二期愈合2例。骨性愈合时间4～14个月，平均8个月。出现创伤性关节炎7例，出现不同程度关节面塌陷1例，其中1例有轻度的膝关节内翻。有2例体型较廋患者，半年后患肢外侧皮肤破损，钢板外露，及时取出内固定，伤口愈合好，未出现感染等并发症；分析可能是骨折愈合后，患肢活动增加，钢板外软组织少，缺乏缓冲，钢板和皮肤摩擦致皮肤坏死。参照Lysholm评分标准评分，优32例，良3例，可2例，差1例；优良率92%。

讨　论

胫骨平台骨折多因暴力损伤所致,多伴有不同程度的关节面塌陷。通过复位，恢复关节面的解剖结构及有效的固定是取得良好疗效的关键。通过手术尽可能恢复关节的外形、轴线、对线、关节的稳定性，从而达到功能复位或解剖复位。根据骨折的类型，选择固定材料及方法。对于部分Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折，采用关节面下方的干骺端凿斜形隧道，用钢棒向上敲击顶起关节面，再用解剖型钢板固定，术中可以植人造骨或自体骨。尽量采用解剖型钢板，因为解剖型钢板的外形是根据胫骨上段的解剖形状制作，能够对抗由于剪式或弯曲应力造成的轴向畸形，能早期行膝关节功能锻炼，减少了术后膝关节屈曲活动受限、创伤性关节炎等并发症的发生。钢板有预制的解剖外形，术中很少需要塑形，减少了手术时间;解剖型钢板能使小碎骨块也达到稳定固定，充分考虑到了生理稳定性因素。术中用C型臂X线机观察骨折复位固定情况确认骨折复位满意，内固定位置好。

复位时注意尽可能恢复平台的高度，尤其以内侧平台骨折更为重要。术中注意内固定物避免钉入关节腔。术中充分探查关节面、半月板及韧带，根据损伤情况，尽量保留或修复半月板，一期修复或重建损伤韧带。手术操作宜轻柔，坚持微创原则，减少术后并发症。

一般术后3d可在康复技师的指导下，利用CPM做膝关节的屈伸锻炼，对于减轻膝关节的粘连僵硬有明显效果，也可加用超导治疗，利于消肿和缓解疼痛，同时应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉等长收缩锻炼，以早日恢复肌力。但对于有半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤进行修复患者，宜在术后4～6周开始应用CPM进行锻炼。

胫骨平台骨折治疗效果不佳的原因,除张贵林等[1]认为的与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷;骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起;植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块;骨折整体复位垫起不足;骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。笔者认为还有手术切口皮肤条件的准备不充分;手术适应证选择不合适；手术时机不合适；切口选择不合理；手术方式不当；内固定物选择不理想；植入物的排斥，如同种异体骨的排斥;术中合并损伤未能适当处理;动作不轻柔，手术未遵循微创原则，加重创伤(如对关节面、滑膜、韧带的损伤)；复位高度不准确；内固定不牢靠；术中无条件透视或照射角度不佳，造成观察失误；平台面、半月板、韧带未修复；术后功能锻炼不适合，过早负重、感染等。这些均需在整个治疗过程中引起重视。以上因素可单一出现，亦可合并存在。

(本文编辑： 郭卫)

Surgical treatment of tibial plateau fractures in 38 cases

1009-4237(2016)09-0568-02

211102 江苏，东南大学医学院附属南京同仁医院骨科

R 683.42;R 687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.020

[1] 张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4):219-221.

2015-04-08；

2015-09-07)