腹膜后血肿73例诊断与治疗分析

童富云，黎　可，徐金明，黄　聪，张　超

408000 重庆,涪陵中心医院普外科



·短篇论著·

腹膜后血肿73例诊断与治疗分析

童富云，黎可，徐金明，黄聪，张超

408000 重庆,涪陵中心医院普外科

【摘要】目的探讨腹膜后血肿的诊断与治疗。方法回顾性分析2005年6月～2013年6月在重庆市涪陵中心医院普外科收治的腹膜后血肿患者73例，其中男性55例，女性18例；年龄20～70岁，平均年龄45岁。42例急诊行剖腹探查术，16例行非手术治疗，15例行介入手术。结果73例病例中，治愈70例，死亡3例。结论在治疗合并脏器损伤的同时积极处理腹膜后血肿可以取得良好治疗效果。介入手术在腹膜后血肿的治疗中也愈来愈受到重视。

【关键词】腹膜后血肿； 医源性损伤； 介入手术

腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma，RH)为腹部创伤较常见的并发症，多继发于骨盆骨折、腹腔脏器或血管破裂出血等[1]。由于腹膜后血肿在临床症状上缺乏特殊表现，往往被脏器损伤现象所掩盖，病情复杂，难以诊断且处理难度大，如果处理不当可造成患者死亡[2-3]。随着介入技术及腔镜技术的迅猛发展，近年来医源性损伤引起的腹膜后血肿也不少见。笔者现回顾性分析2005年6月～2013年6月收治的73例腹膜后血肿患者临床资料，探讨该疾病的诊治方法，报告如下。

临床资料

1一般资料

本组共73例，其中男性55例，女性18例；年龄20～70岁，平均年龄45岁。致伤原因：高处坠落伤23例，挤压伤18例，道路交通伤15例，医源性损伤8例，锐器伤9例。根据损伤是否穿透腹壁：闭合性损伤53例，开放性损伤20例。单纯性腹膜后血肿15例，有合并损伤58例，其中合并1处损伤22例，合并2处损伤25例，合并3处及以上损伤11例。骨盆骨折25例，肝、脾损伤16例，肠道损伤15例，肾损伤12例，脊柱骨折12例，后尿道、膀胱损伤9例，胸部损伤6例，腹壁损伤5例，颅脑损伤4例，肾动脉损伤1例，腹主动脉损伤1例，髂外动脉损伤1例，回结肠血管损伤1例，下腔静脉损伤1例。

2诊断与治疗方法

腹膜后血肿患者的临床表现主要有腹痛、腹胀、腹部包块、腰背部疼痛、肉眼血尿等，严重的还有休克、全身多脏器功能不全等。本组73例患者主要临床表现：血压下降40例，腹痛35例，腰背痛30例，腹胀28例，腹肌紧张28例，腹腔穿刺抽出血性液体25例，移动性浊音18例。

因该病并无特征性，且往往并发于其他腹部损伤，因此腹膜后血肿的诊断很大程度上还是依赖于彩超、CT等影像学检查或剖腹探查中发现得以确诊[4]。但有部分病人因病情危重，不能接受上述检查，主要凭临床经验与仔细查体。诊断性穿刺是简单但特别重要而有效的诊断手段，如果穿刺有不凝血，考虑腹腔脏器破裂可能，如果穿刺为血性渗液，则怀疑有腹膜后血肿可能[5]。

本组中16例因血肿局限、患者生命体征平稳而行非手术治疗。15例行介入手术，包括5例介入手术时出现腹膜后血肿而加行腹膜后血肿治疗，1例髂外动脉损伤经介入植入覆膜支架，肾动脉支架植入。42例术前诊断为脏器损伤及腹腔血管损伤而急诊行剖腹探查术，术中根据探查情况，35例打开腹膜后血肿行探查,探查脏器损伤情况为:10例行肠切除及吻合术，8例行脾切除术，6例作尿道吻合术，4例行肝修补术，3例直肠及乙状结肠破裂行结肠造瘘，2例脾挫裂伤因破口表浅行微波处理保脾治疗，1例腹主动脉破裂修补，1例肾动脉前支结扎止血。

结果

手术治疗(包括介入手术及剖腹探查术)57例中，54例治愈，3例死亡。其中1例因腹腔镜手术穿刺建立气腹时损伤腹主动脉前壁,休克时方才发现，予以修补,终因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，1例因右肾裂伤合并肝脏Ⅷ段损伤,术后因多器官功能衰竭死亡，1例因直肠破裂，入院时已合并多脏器功能不全，术后因严重感染而死亡。非手术治疗的16例均经抗休克、输血止血、补液等治疗后治愈。

讨论

腹膜后血肿主要是继发于腹膜后脏器、组织、血管损伤的常见并发症，大多都合并其他脏器损伤。根据创伤性腹膜后血肿的主要部位，常用的分型为Henao分型，将创伤性腹膜后血肿分为三型：中央型、肋腹型、盆腔型。中央型主要继发于十二指肠、胰腺以及大血管损伤，中央型又分为两型：A型合并有血管损伤，B型合并有胰十二指肠周围血肿。此型往往需急诊手术探查。肋腹型如果血肿局限，非搏动性可以予以动态观察。盆腔型多继发于骨盆及脊柱损伤，如果能排除血管损伤，可以予以动态观察。当然，即使对单纯型腹膜后血肿，在受伤后早期多无血流动力学的改变，腹膜后的出血是渐进性发展，此时要密切动态观察患者生命体征的变化，依据彩超或CT随访，观察血肿扩大和病情加重[6]。对此类患者，可在严密观察生命体征的同时进行非手术治疗，在非手术治疗的过程中，出现以下情况应手术处理： (1)腹部闭合性损伤后有失血性休克经补液不能纠正； (2)不能排除空腔脏器损伤；骨盆骨折后疑有髂血管损伤者； (3)开放性损伤伴有创伤性腹膜后血肿； (4)非手术治疗过程中患者生命体征不稳定者； (5)下腹部血肿排除骨盆骨折，必须手术探查者； (6)怀疑较大血管损伤原则上应切开探查。因此对于腹膜后血肿的定位及动态观察同等重要。

高处坠落伤、挤压伤、道路交通伤仍为引起腹膜后血肿的主要原因，但近年来随着腔镜手术及介入技术的普及，医源性损伤引起的腹膜后血肿也不少见。茅夏娃等[7]回顾性统计1 858例腹腔镜手术，发生大血管损伤病例为10例(0.54%)，笔者统计本组病例中：有1例为行腹腔镜胆囊切除术，术中低血压，麻醉师及手术医生均考虑为胆囊受牵拉后引起的迷走神经反应，经积极处理后患者仍呈休克状态，检查发现建立气腹时穿刺针损伤腹主动脉前壁，导致腹膜后巨大血肿，立即中转开腹探查并行腹主动脉修补术，但因失血性休克和多脏器功能不全，术后3d死亡。另1例为腹腔镜行子宫全切，也是在手术切除子宫的过程中，发现腹膜后血肿，中转开腹探查发现为小肠系膜损伤，导致回结肠血管损伤，予以修补，治愈。以上经验教训值得借鉴。同样，由于介入设备及技术发展不均衡，在行血管介入手术时，发生腹膜后血肿也不罕见。文献报道冠状动脉介入手术(percutaneous coronary intervention,PCI)并发腹膜后血肿[8]，其临床症状常为腰背痛、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、血压下降、血红蛋白进行性下降。本组病例中，3例冠心病为行PCI时，1例动脉硬化性闭塞行血管介入手术时出现腹膜后血肿。股动脉常常作为穿刺点，但由于患者体型肥胖、股动脉硬化、狭窄、扭曲成角等多因素造成穿刺困难以及术后护理困难。因此其发生腹膜后血肿可能与以下因素有关[9-11]： (1)穿刺不当，在股动脉局部反复多次穿刺或刺入周围小动脉分支，引起局部渗血； (2)穿刺部位偏高，在腹股沟韧带以上，造成术后压迫止血困难； (3)穿透动脉后壁，血液沿后壁破口渗出，严重时形成血肿，甚至可上延至腹膜后，引起腹膜后出血或血肿； (4)拔除股动脉鞘管后，由于选择压迫方法及部位不当或压迫止血时间过短导致腹膜后血肿； (5)术中术后肝素用量过大，血液易从动脉鞘周围渗出； (6)术后过早下床活动。

合并有血管损伤的患者，特别是在骨盆区，如果考虑血管损伤为锐器伤，破口较小，如果生命体征相对较稳定，有条件的医院，优选血管腔内介入治疗。对于合并有休克的患者，如经积极输血输液抗休克等治疗生命体征仍不平稳者，可选择数字减影血管造影(DSA)下行血管栓塞。该方法创伤小，可以避免破坏腹膜后自身封闭性，成功率较高。成军等[12]应用血管腔内技术治疗急性血管损伤。介入手术入路选股动脉穿刺，易穿刺，操作简单，并发症发生率低[13]。本组病例中，其中1例为行腰椎间盘摘除术时，出现血压下降，经急诊CT明确为右侧髂外动脉小破口后，急诊行右侧髂外动脉的覆膜支架植入，术后恢复顺利。另1例为左肾狭窄行肾动脉造影时，导致肾动脉破裂，腹膜后血肿，立即予以导丝保持原位，覆膜支架植入，保全了肾脏。

总之，创伤性腹膜后血肿可能合并严重而复杂的腹部创伤。诊断时应全面、仔细。同时，加强动态观察患者生命体征及实验室检查情况，及时调整治疗，根据每例患者的具体情况行个体化治疗方案。随着血管造影技术及腔内技术的发展，血管腔内技术在血管损伤引起的创伤性腹膜后血肿临床诊断和治疗中应用价值越来越明显，创伤小，成功率高，可以重复，能最大程度降低手术风险及避免不必要的开放手术。

参考文献：

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[3] 王建祥,周勇,王平，等.创伤后腹膜后血肿的外科处理[J].临床外科杂志, 2009,12 (10):76-77.

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(本文编辑： 黄利萍)

Analysis of diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in 73 cases

TONGFu-yun,LIKe,XUJin-ming,HUANGCong,ZHANGChao

(Department of Gastrointestinal Surgery,Fuling Center Hospital of Chongqing,Fuling408000,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma (RH). MethodsWe retrospectively analyzed 73 cases of RH that were treated in Fuling Central Hospital of Chongqing from Jun.2006 to Jun.2013. Fifty-five male and 18 female patients who ranged from 20 to 70 years old were included in this study,respectively. The average age of the patients was 45 years. Forty-two patients were treated with emergent laparotomy and 15 patients were treated with interventional operation,while the rest 16 received conservative treatment. ResultsOf all the 73 cases,70 were cured and 3 died. ConclusionSatisfactory clinical results can be achieved if organ injuries and the combined RH are treated simultaneously. Interventional operation is playing more and more important role in treating RH.

【Key words】retroperitoneal hematoma; latrogenic injury; interventional operation

文章编号：1009-4237(2016)03-0158-03

基金项目：重庆市临床重点专科资助项目(渝财社【2014】176号)

【中图分类号】R 656

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.009

(收稿日期：2015-09-11； 修回日期： 2015-10-22)