PBL结合SimMan综合模拟人在困难气道实践课程中的应用

罗向红，毛　山，龚小芳，唐核心，李　清△

(1.湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰 442000;2.湖北医药学院附属第一临床学院麻醉学系，湖北十堰 442000)

PBL结合SimMan综合模拟人在困难气道实践课程中的应用

罗向红1，毛山1，龚小芳2，唐核心2，李清2△

(1.湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰 442000;2.湖北医药学院附属第一临床学院麻醉学系，湖北十堰 442000)

PBL结合SimMan综合模拟人在困难气道实践课程中的应用困难气道相关知识一直是临床麻醉学教学的难题。它作为临床麻醉学中气道管理部分的难点与重点，一直以来是作为大课讲授。然而，学生在理论课和前期实践课时虽均已学习了困难气道处理的理论知识和教学模型的气管插管操作，但存在重操作轻理论及理论与实践割裂的现象。同时，由于现有的教学模型仅作为插管模具，缺乏整体的困难气道教具，所以关于困难气道诊断及处理的临床思维培养难以完成。湖北医药学院在困难气道相关知识的教学中，提出以PBL教学模式结合SimMan 综合模拟人(以下简称模拟人)的教学方法，并取得了一定成效，现总结分析如下， 以期不断提高麻醉学的教学质量。

1教学对象

参加本次实践课程的为两名专业教师(PBL教师和监控教师)和2009级麻醉学专业本科班123名同学，学生均已完成困难气道相关知识的理论课和气管插管操作的实践课学习。

2教学设备

模拟人(挪威Laerdal公司出品)、麻醉机、常规气管插管包、常用麻醉药物、除颤仪、静脉输液器、平衡盐液、困难喉镜、纤支镜、环甲膜穿刺包、口咽通气道和吸引器等。

3教学场地

教室内含3个场地——讨论教室、实践教室(其中有模拟人、用于展示临床图片的视频、监护仪及气管内全麻所需的全部用具)和监控教室。由监控教师在监控室操控模拟人的语音和体征等，并播放视频和照片等。监控室外即为实践教室，监控教师可以看到学生在外面的实践活动。学生在模拟人床旁进行操作。

4教学方法

采用PBL的模式进行，各小组讨论的结果在模拟人身上以情境教学的方式实践。首先PBL教师给出病例，学生按照术前访视、麻醉准备、诱导及插管分成4组后，分小组讨论。然后各小组依序开始在模拟人上演练。最后PBL教师总结。

5教学步骤

5.1术前访视由术前访视组完成。PBL教师仅提供临床患者不完整的病史、照片和视频。如果学生提出需进一步检查，PBL教师则提供更详细的资料如窥喉时Mallampatis 分级等。如果学生疏于追问，PBL教师则不再继续提供资料。

5.2准备由麻醉准备组完成。相应的设备有模拟人(挪威Laerdal公司出品)、麻醉机、常规气管插管包、静脉输液器、常用的液体、困难喉镜、纤支镜、环甲膜穿刺包、口咽通气道、吸引器等建立气道的用具和除颤仪等。所有困难气道的用具均置于模拟人身旁，但需要挑选和整理。用具准备不全的话，会在后续的步骤中出现提示，比如未准备吸引器的话，插管时通过模拟人语音提示视野模糊，无法辨认解剖结构，并展示因分泌物而无法正常暴露声门结构的临床图片。

5.3诱导由诱导组完成。诱导组提出诱导方案、具体药物剂量及用药顺序。模拟人用体征和语音提示药物使用是否正确。比如模拟人可出现哮鸣音提示诱导时麻醉过浅等情况。

5.4面罩通气分级由诱导组完成。模拟人用体征(通气受阻和氧饱和度下降)和语音(鼾声)提示面罩通气分级情况。

5.5喉镜暴露分级由插管组完成。插管组提出插管方法，并在simman上完成气管插管操作。模拟人语音提示和临床图片提示插管时喉镜暴露分级情况(Cormack分级)。

5.6气道建立方法由插管组完成。插管组提出建立气道方法，并找出相应的气道工具。模拟人用体征和语音提示使用相应工具后的效果。例如，插管组学生反复尝试气管插管，将使得模拟人的面罩通气分级下降，模拟人出现体征(通气受阻、氧饱和度下降甚至缺氧所致的循环改变)和语音(鼾声)及气道肿胀的临床图片提示紧急气道的发生。如果学生选择了正确的气道建立方法，模拟人的体征和语音将提示缺氧正在得到改善。

5.7判断由访视组完成。访视组进入实践室，观察模拟人目前的体征，做出最终的临床麻醉决策。

各种治疗及处理措施由学生在模拟人身上直接操作，监控教师在监控室通过 PDA掌上电脑无线控制模拟人和实践室内的视频。

6教学中的关键问题

6.1教学流程的科学性和合理性首先PBL教师与学生在讨论教室，由PBL教师给出病例，学生分为术前访视组及麻醉准备组、诱导组及插管组后分组进行讨论。讨论完成后，各组在PBL教老师引导下依序进入实践教室，每次仅保留一组人员在实践教室，其余小组成员可在讨论教室观看实践教室内的情况。监控教师在监控教室内与PBL教师密切配合，控制模拟人和实践室内的视频，辅助实践教室内的工作。

6.2教学过程的可操控性每小组在最终决策前充分讨论，讨论时间各步骤有规定，但做出最终决策后应由组内指定的人表述或执行，避免混乱。教师用编号对应于模拟人的各种体征和声音，根据学生的选择继而选择对应的编号并启动模拟人。

6.3教学重点突出本次PBL以临床麻醉实践的形式进行，教学中信息量很大，需要教师头脑清晰，互相配合，最重要的是在教学中主次分明。例如诱导中学生选择诱导药物剂量及顺序甚至剂量不正确，但此类问题不作为此次课堂学习的重点，教师应记录在案，在此次课程主要内容结束后指出并予以纠正。另有学生在选择手术患者的液体时选择了生理盐水而非林格氏液，教师在学生实践时同样不要粗暴地去指出错误，而应待点评结束后，另外予以纠正。

6.4PBL结合LBL本次PBL教学形式中使用了模拟人，模拟了临床麻醉的过程，学生兴趣浓厚，思维活跃。在点评结束后，教师根据学生的PBL课堂表现，重新针对性讲解困难气道的诊断方法和意义及困难气道处理的流程，有助于学生们将发散的思维重归于对该部分知识理性的思考[1]。教师自制了困难气道处理的流程拼图帮助学生们理解和记忆有关知识，其中临床处理为蓝色拼块，临床征象为红、绿色拼块，红色越深代表越严重，绿色则代表安全。

6.5模拟人与临床的不同教师应提醒学生——模拟人可模拟临床患者，但不等同于临床患者；情景教学贴近临床，但绝不是真正的临床[2]。例如在临床观察缺氧时的各种征象时，学生应有整体观，切忌以监护仪完全代替了对患者的观察和交流。另有，在处理紧急气道因缺氧而致心跳骤停时，学生仅选择心肺复苏药物和除颤仪即可获加分，但在临床上若气道未成功建立，缺氧无法解决，生命将无法复苏。

7PBL结合模拟人教学的应用前景

单纯的PBL教学对于实践性较强的临床麻醉学课程来说，往往容易成为“纸上谈兵”[3]；单纯的模拟人教学如果不结合病例，则沦为了教学模具，将不能真正发挥模拟人的价值[4]。在PBL教学形式下，激发学生的头脑风暴，并在模拟人身上实践演练，学生的想法得以验证或纠正，增加了学生强烈的学习兴趣。

麻醉学是一门实践性和应用性很强的学科[5],麻醉学专业的本科教学在目前的医疗形势下面临挑战，传统的教学模式已经不能满足目前的学习需求[6]。PBL结合模拟人教学提供了一种新的教学方法，不单有助于医学生临床麻醉技能的训练，同时对于医学生形成正确的临床麻醉思维、缜密分析临床病例和冷静处理突发事件等临床综合能力的训练都大有益处[7-9]。该方法可根据学生的层次不同而调整程序的难易程度，不仅适合于本科生教学，也可适用于住院医师规培[10]。该方法仍需进一步完善，为培养合格的医学人才探索新的教学改革路子。

参考文献

[1]周紫垣,钟华,敖琳.医学本科个性化教学与PBL教学如何结合的思考[J].检验医学与临床,2013,10(19):2633.

[2]沈寒蕾,程 鹏.SimMan 综合模拟人在内科学教学应用体验[J].西北医学教育,2012,20(2):417-419.

[3]王彬,闵苏.临床麻醉学见习教学效果研究[J].检验医学与临床,2015,12(7):1016-1017.

[4]胡明冬,徐剑铖.医学教育实施PBL教学法的优缺点[J].重庆医学,2010,39(16):2145-2146.

[5]Cumin D,Merry AF.Simulators for use in anaesthesia[J].Anaesthesia,2007,62:151-162.

[6]田泽丹,熊黎强.新形势下麻醉教学的构成及特点分析[J].重庆医学,2012,41(19):1998-1999.

[7]胡靖,邓云龙,袁洪.应用综合模拟人实习教学培养诊断思维的实证研究[J].医学与哲学,2014,35(3):30-33.

[8]MacDowall J.The assessment and treatment of the acutely ill patient-the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate programme[J].Med Teach,2006,28(4):326-329.

[9]萧鸿,张会君,解杰梅.网络化OSCE 在临床护理学课程实践教学中的应用[J].重庆医学,2011,40(24):2485-2486.

[10]朱萧玲,董海龙,陈绍洋，等.SimMan综合模拟人系统在麻醉住院医师培训中的作用[J].西北医学教育,2011,19(1),194-196.

doi:·医学教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.046

基金项目：湖北省普通高校省级立项项目(2013332)。

作者简介:罗向红(1977-)，硕士，讲师，主要从事医学教育方面的研究。 △通讯作者，E-mail:liqing8801@163.com。

[中图分类号]R642.4

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)02-0273-03

(收稿日期：2015-08-13修回日期：2015-09-20)