多囊肾合并上尿路结石的微创治疗

朱平宇，程树林，邓显忠，余晓东

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川南充　637000)



多囊肾合并上尿路结石的微创治疗

朱平宇，程树林，邓显忠，余晓东

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川南充637000)

【摘要】目的:探讨多囊肾合并上尿路结石的微创治疗效果。方法:回顾性分析我院2007年1月至2012年10月12例多囊肾合并上尿路结石的临床资料，男性5例，女性7例，平均年龄42岁，10例采用B超定位下的经皮肾镜碎石，2例采用输尿管软镜碎石。结果:经皮肾镜组均一期成功建立经皮肾通道，9例行一期碎石，1例患者二期碎石，另2例患者输尿管软镜一次性取石成功，术后除2例发热外无其他严重并发症发生，复查平片，结石均完全清除。3例患者肾功能得到明显改善。术后随访1～3年，无结石复发。结论:微创经皮肾镜和输尿管软镜是治疗多囊肾合并上尿路结石有效、安全的方法。

【关键词】多囊肾;微创;结石;经皮肾镜;输尿管软镜

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.038.html

常染色体显性遗传多囊肾病( ADPKD)，又称多囊肾，主要表现为肾功能的逐渐损害，50%的患者会在60岁进展至终末期肾衰竭，需要透析或肾移植来维持生命。在所有的多囊肾患者中约8%～36%的患者合并肾结石从而加速肾功能的损害。目前，多囊肾合并肾结石的治疗文献报道很少，2007年1月至2012年10月，我院共收治12例多囊肾合并上尿路结石患者，采用微创技术治疗(经皮肾镜碎石和输尿管软镜碎石)，效果满意，有效地保护了患者肾功能，无明显严重的并发症，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组12例患者，男性5例，女性7例，年龄35～59岁，平均42岁。临床主要表现为腰痛、反复血尿、尿路感染，泌尿系彩超均提示多囊肾合并肾结石，所有患者住院后完善术前评估:病史采集及体格检查，血常规及生化测定、尿常规、静脉肾盂造影、上腹部CT平扫。本组12例患者均为双侧多囊肾，2例合并多囊肝及多囊脾。左肾结石7例，右肾结石4例，肾结石合并输尿管上段结石1例，大部分肾结石位于肾盂内，结石大小0.9～2.5 cm(平均1.8 cm)，8例患者有不同程度的肾积水，集合系统分离2～4 cm，3例患者血肌酐不同程度升高( 125～207 μmol/L)。

1.2手术方法

术前若诊断为尿路感染，常规应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染，待尿常规白细胞( + )或阴性后方行手术。9例肾结石及1例右肾结石合并输尿管上段结石患者采用经皮肾镜碎石，后期由于科室软镜设备的引进，2例肾盂结石(结石大小分别为1. 0 cm、1. 2 cm，集合系统分离1. 0 cm)患者采用输尿管软镜碎石。经皮肾镜的方法:全麻后，取截石位，采用输尿管镜患侧逆行插入F6输尿管外支架管，外接生理盐水，形成人成肾积水，便于穿刺。改体位为俯卧位，在彩超引导下，根据结石及积水情况，选择靠近结石且超声下可分辨的积水肾盏作为穿刺点，穿刺成功后，为避免肾实质大出血，筋膜扩张器逐渐扩张至F18，F9.8输尿管镜直视下行钬激光碎石，术后留置F6内支架管和F18肾造瘘管。另一例输尿管软镜患者术前一周膀胱镜下患侧输尿管置入F6 双J管，扩张输尿管。手术采用全麻后，取截石位，输尿管镜取出双J管后，并顺输尿管开口置入超滑导丝，顺导丝置入F12输尿管扩张鞘至肾盂，输尿管软镜顺鞘进入肾盂，见结石后使用200 μm钬激光光纤碎石，将结石击成碎块后，仔细检查集合系统无结石残留后常规留置F6双J管。

2　结果

经皮肾镜碎石组均一期成功建立经皮肾通道，9例患者一期碎石满意，1例多发肾结石患者因术后结石残留行二期碎石。2例软尿管软镜患者一次性处理肾盂结石满意。手术时间60～150 min，平均110 min，术中出血量10～200 mL，均无输血。2例患者术后出现发热，经抗炎对症处理，体温降至正常。术后复查平片，12例患者结石均完全清除。术后住院时间5～10 d。术后1个月复查肾功，9例肾功能正常者肌酐无明显变化。3例肾功能不全患者，2例术前肌酐157 μmol/L、207 μmol/L降至正常，另一例患者术前肌酐125 μmol/L降至106 μmol/L。术后随访时间1～3年，均无结石复发。

3　讨论

多囊肾患者中约8%～36%合并肾结石［1］，肾结石发生原因可能与解剖学因素(囊肿压迫肾小管导致扩张、扭曲及尿液引流不畅)，也可能与多囊肾患者代谢异常(尿液pH降低、低枸椽酸尿症、高尿酸和高草酸)有关［2］。约半数多囊肾合并肾结石患者会出现反复腰痛、血尿、发热、尿路刺激症状［3－4］，因其可使肾功能进一步恶化，常需要手术处理。在微创治疗方法兴起之前，开放手术甚至肾切除是主要的治疗手段。随着微创技术的发展，体外冲击波碎石最先应用于此类患者［5］，但由于多囊肾大量囊泡的存在，碎石时定位受到很大的影响，总有效率仅为25%～46%［6］，尤其对于结石体积较大的患者，常受到限制。

近年来，随着腔道技术的发展和成熟，经皮肾镜技术逐渐应用于多囊肾合并肾结石的治疗。在实际应用中已证实了该技术应用于多囊肾合并结石的有效性及安全性，对保护肾功能起到了较好的作用［7－8］。Umbreit等［7］所报告的9例患者11侧肾结石随访2.7年无结石复发更进一步证实该技术的实用性。但目前根据文献报道，多数作者在PCN手术中均采用X线定位。考虑到多囊肾结石的成分部分为尿酸结石［9］，因此，在本组研究中，我们对10例患者采用输尿管支架管外接生理盐水，形成人工盐水，穿刺时利用彩超定位。尽管有作者认为［7］，超声引导穿刺由于受到多囊肾囊肿的干染，不能准确定位穿刺至目标肾盏。但在实践中，我们利用超声引导定位时，充分利用超声可多角度、实时成像及可以显示目标肾盏周围的血流的特点，采用直接定位至结石穿刺有积水的肾盏均获得成功。分析原因，可能与我们选择行PCN的病例特点有关:我们选择的合并结石的多囊肾患者均有不同程度的肾积水，且尽量避免选择囊肿较大(＞5 cm)的患者，这样可以尽量减少囊肿对穿刺的影响，提高微创手术成功率。多囊肾囊液与肾积水在超声实时成像上仍然可以较容易地分辨，手术前我们仔细阅读IVP了解囊肿对肾集合系统的挤压情况，手术初期尽量避免选择因囊肿挤压导致肾盏长而狭窄的患者行PCN。手术中我们又常与有经验的超声医师合作，极大地提高了穿刺成功的准确率。同时，由于多囊肾患者因囊泡的压迫导致肾盏通道狭窄、变长，为穿刺扩张增加了术中出血及实质撕裂的风险。在本组中，我们均采用F18微通道，既有效避免了术中大出血、肾实质撕裂等严重并发症发生，术后复查10例患者结石均完全清除。

总结PCN技术应用于本组研究中的优势，我们认为: ( 1)超声定位减少了患者及医生的X射线暴露; ( 2)我们采用微通道，避免了出血(多囊肾要影响凝血功能) ; ( 3)超声定位不用考虑结石是否为X射线下的阳性问题。该研究表明，经皮肾镜治疗多囊肾合并肾结石是安全、有效的，但本组研究例数较少，需大样本进一步证实。

同时，本组2例肾盂结石患者，我们采用输尿管软镜碎石，手术仅用时60 min，术后复查平片结石完全清除，术后第5天出院，显示其良好的应用前景。Liu等［10］报道的结果表明:采用软性输尿管镜技术，一期、二期结石清除率可分别达到84. 5%、92. 3%。对于多囊肾合并肾结石的患者，我们认为，由于软性输尿管镜技术是从输尿管进镜至肾盂，可以有效避开肾脏囊泡的影响，减少了经皮肾穿刺对部分肾单位的破坏，相对于经皮肾镜和体外冲击波碎石，输尿管软镜更适合这类患者。本组中2例患者随访肾功能均有不同程度的改善。当然，由于成本效应因素以及处理较大结石很难一次性满意取出，可能会限制输尿管软镜的广泛使用。但随着输尿管软镜技术的成熟及成本的控制，该技术似可值得进一步的推广。

参考文献

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(学术编辑:王安果)

论著

Minimally invasive techniques for management of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease

ZHU Ping-yu，CHENG Shu-lin，DENG Xian-zhong，YU Xiao-dong
( Department of Urology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the role of minimally invasive procedures in management of the patients with autosomal dominant plycystic kidney disease and associated nephrolithiasis.Methods: A total of 12 patients from 2007 to 2012 with autosomal dominant polycystic kidney disease and upper urinary tract stones were included in this study.All patients included 5 men and 7 women ( mean age 42) were treated by percutaneous nephrolithotomy or flexible ureterscopy.Results: 9 patients were performed in 1 stage and 1 case was done in 2 stages.There were no major post operative complications and all patients were rendered stone free.Renal function improved in two patients and was stable in the others.Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterscopy are safe and effective in the treatment of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease and associated upper urinary tract stones.

【Key words】Autosomal dominant polycystic kidney; Minimally invasive procedures; Urinary calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureterscopy

作者简介:朱平宇( 1978－)，男，硕士，讲师。通讯作者:余晓东，E-mail: 542734985@ qq.com

基金项目:四川省教育厅自然科学重点项目( 13ZA0218)

收稿日期:2014－11－24

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.19

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0070-03

【中图分类号】R691.4

【文献标志码】A