老年糖尿病患者的自我管理研究进展

黄　莹，蒋守芳

（1.华北理工大学公共卫生学院，河北唐山 063000；2.承德医学院）

老年糖尿病患者的自我管理研究进展

黄莹1、2，蒋守芳1△

（1.华北理工大学公共卫生学院，河北唐山 063000；2.承德医学院）

糖尿病；老年人；自我管理

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征，因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者共同存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱［1］。随着全球社会经济的迅速发展和人们生活方式的改变，糖尿病患者的数量正不断递增。对中老年患者的调查显示，随着年龄的增长，糖尿病的患病率在逐渐增加，表现为高龄群体高患病率的特点［9］。慢性病自我管理是上世纪70年代中期Creer教授首先引入儿童哮喘项目，后被广泛用于糖尿病、高血压等慢性病管理中。施小青等［3］通过对慢性病自我管理概念的文献回顾，总结慢性病的自我管理涉及生理、心理、社会等方面，强调患者主动参与管理症状和维持治疗，减少疾病对日常生活的影响，管理的目的是改善临床结局、提高生活质量和尽可能维持正常的生活。随着我国逐渐步入老龄化社会，老年糖尿病患者正成为我们关注的重要人群，老年糖尿病自我管理行为越来越受到重视。现就其研究进展加以综述，为进一步研究提供科学依据。

1　老年糖尿病患者现状

1.1老年糖尿病患者的特点 老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括60岁以前发病，现在已经超过60岁的患者［2］。老年糖尿病的特点：患病率高，多为2型；往往合并多种代谢异常，心血管疾病风险高；糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其它疾病时发现，部分老年糖尿病以并发症为首发表现；慢性并发症的发生率、致残率和死亡率较高；常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是高血糖高渗综合征和心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡。

1.2老年糖尿病患者的治疗及管理 糖尿病的治疗目标是通过饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗在内的综合性治疗措施来防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险，让患者保持较好的生活状态。在坚持这“五驾马车”原则的基础上，还要考虑老年患者的特点，进行个体化治疗方案的制定。

1.2.1饮食控制：饮食治疗是糖尿病治疗的基础，合理的饮食有利于患者各项代谢指标的控制。饮食治疗的主要原则是控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。根据患者的年龄、糖尿病类型、血糖水平、合并症个数等的不同而采取个体化饮食方案。老年人因常合并多种基础疾病，应注意兼顾其它疾病治疗对饮食的特殊要求，保证营养均衡，维持理想的血糖水平。

1.2.2运动治疗：运功可以增加胰岛素的敏感性，对于改善患者的血糖水平有着积极作用，也能降低心血管事件和死亡事件。老年糖尿病患者应尽量选择较为温和的运动方式，在运动过程中避免低血糖的发生。

1.2.3药物治疗：药物治疗是糖尿病治疗的重要手段，磺脲类主要通过刺激胰岛素分泌达到降糖效果。在对老年人的用药治疗过程中，重点是避免低血糖的发生，而非强化治疗、控制血糖。

1.2.4自我血糖监测：自我血糖监测是糖尿病治疗的重要组成部分，是医生为患者制定降糖方案的重要依据，也是患者观察血糖变化的重要参考，避免高血糖和低血糖的发生。

1.2.5自我管理健康教育：糖尿病患者的自我管理健康教育已经取得了非常有效的成果［18］。教育项目包括：糖尿病的基本知识、饮食管理、运动管理、血糖自我监测方法、常用药物的使用，以及高血糖和低血糖的处理方法。根据老年人的特点，采用通俗易懂的语言与老年人进行沟通，制作字体较大的阅读材料给患者讲解日常生活管理事项等。

2　糖尿病患者自我管理现状

2.1糖尿病患者的自我管理 从20世纪90年代开始，国内外的研究者开始对糖尿病患者的自我管理进行研究，到目前为止，糖尿病患者的自我管理已经取得了非常可喜的效果，包括概念的界定、工具的制定、干预方法、干预的实施、效果的评价等［4］。美国糖尿病协会和糖尿病教育协会［11］指出，糖尿病患者的自我管理支持，是为了保证糖尿病患者管理和维护好自身的状态而采取的一系列行动。

2.2糖尿病患者自我管理的测量工具 糖尿病患者的自我管理是一个综合性的概念，需要采用特定的工具来测量，随着糖尿病患者自我管理的研究进展，已经出现了多种糖尿病患者的自我管理评估工具。

2.2.1糖尿病管理评定量表：糖尿病管理评定量表（Diabetes Care Profile，DCP）是由美国密歇根糖尿病研究及培训中心（Michigan Diabetes Research and Training Center，MDRTC）1996年制订，以健康信念模型为基础，用来评估与糖尿病及其治疗相关的心理社会因素，共234个条目、14个副量表。其中涉及糖尿病患者自我管理评估的有6个副量表，包括饮食依从、药物治疗、运动、监测、自我管理知识、疾病控制及自我管理态度、能力和依从性。Fitzgerald等［12］将该量表用于社区和某大学的卫生中心，发现该量表的Cronbach's a分别介于0.6-0.95之间和0.66-0.94之间，且可以区分出不同疾病程度的糖尿病患者。该量表为患者自评量表，患者根据自身的情况选择符合自身情况的最佳答案。国内陈霭玲［13］曾应用该量表测量患者的自我管理水平，并将自我管理部分分成三大方面，即自我管理行为、糖尿病知识掌握情况及糖尿病自我管理态度、信念和依从性，共11个因子：自我管理能力、饮食依从性、药物治疗、运动锻炼、血糖监测、病情控制、糖尿病知识理解、糖尿病知识测试、疾病态度、自我管理依从性、自我管理重要性认识。每题根据选项赋值，得出的总分即为相应的因子得分。

2.2.2糖尿病自我管理评估报告工具：糖尿病自我管理评估报告工具（The Diabetes-Self-management Assessment Report Tool，D-SMART）由美国糖尿病教育者协会于2005年制订，主要用于评价患者在接受自我管理教育前后来评价自我管理。该量表主要包括饮食、运动、用药、管理、与疾病和谐相处及变化情况5个方面［14］，经验证，该量表可以加强医患之间的沟通，但是对于老年患者填写该量表还需要一定的辅助［15］。目前，该量表还在进一步改良和发展过程中。

2.3社区老年糖尿病患者自我管理现状 在国外，患者的自我管理教育往往由社区承担。我国于1997年将糖尿病列为国家慢性病防治的重点之一，明确提出糖尿病防治的具体目标、任务、对策和措施。2005年，上海试点建立了糖尿病社区综合防治服务网络，成立社区医院糖尿病专科门诊，建立社区患者健康档案，建立糖尿病管理动态系统，对患者实施分组管理，以此来帮助患者实现血糖控制的目的［5］。2007年，国家启动医院—社区糖尿病一体化管理模式试点工作，进一步说明国家对社区糖尿病患者管理的重视。赵燕萍等［10］2008年采用以健康促进俱乐部为平台对患者进行干预，发现患者在饮食和运动行为方面有了明显的好转，血糖监测频次有所提高。刘薇薇等［16］2011年研究了20篇2008-2010年公开发表的对2型糖尿病患者自我管理干预的随机对照研究，涉及9个国家或地区，干预主要在社区开展实施，由专业人员或社会网络人员提供自我管理支持，利用多种行为改变理论及信息技术来提高患者的自我管理水平。老年人作为糖尿病患者的易发人群，更值得社区医务人员的广泛关注和重视。2008年，谢翠华等［6］调查了广州市社区老年患者的自我管理情况，发现患者的自我管理水平较低，自我监测意识较差。2000年，Albright等［7］对397名2型糖尿病患者电话调查发现，患者的年龄越大，对血糖监测的频率越低，其它方面的自我管理行为与其它年龄段一致。何叶等［8］采用同伴支持的干预方法，明显改善了空巢老年糖尿病患者的自我管理行为，并将糖化血红蛋白维持在正常范围内。由此可以看出，社区正通过多种途径、多种形式来提高患者的自我管理水平，老年患者由于年龄的原因，以及自身糖尿病的特点，在这些多种干预方式的影响下，其自我管理水平值得我们进一步探讨。

2.4社区老年糖尿病患者自我管理的影响因素 糖尿病患者的自我管理水平受多种因素的影响，国内外目前对糖尿病患者的自我管理影响因素进行了大量的研究，主要包括以下三个方面。

2.4.1人口学特征：（1）性别。穆艳等［11］调查老年2型糖尿病患者的饮食自我管理，发现女性患者的饮食管理能力明显优于男性。刘薇薇等［17］调查了240名社区患者，发现男女患者的自我管理行为并没有显著差异。性别对老年糖尿病患者自我管理的影响有待进一步探讨。（2）文化程度。文化程度一定程度上可以反映患者对问题和知识的理解力和运用能力。刘薇薇等［17］将患者的文化程度分为初中及以下、高中/中专/大专、本科及以上，发现患者的自我管理均值在逐渐提高，但并未达到统计学意义。孙胜男［18］的调查显示，文化程度是血糖监测自我管理的一项影响因素。（3）经济状况。经济状况反映了一个家庭的经济承担能力。刘薇薇等［17］将患者的家庭人均月收入分为≤3000、3001-5000、5001-9999、≥10000元4个档次，发现月收入超过5000元的患者自我管理分值降低。Albright［7］研究显示，收入对患者的自我管理的影响没有显著的统计学意义。孙胜男［18］研究发现，家庭人均年收入与患者的运动自我管理呈负相关。苏真芳等［19］调查的结果则与上述结果相反，其指出患者的月收入越高，自我管理能力越高。（4）婚姻状况。在孙胜男［18］的研究中，婚姻状况对患者的自我管理能力并没有显示出统计学意义。汪星［20］将婚姻状况分为未婚、已婚、离异和丧偶4种情况，发现已婚患者的自我管理水平明显高于其它3种类型的患者。

2.4.2疾病特征：（1）病程。穆艳［11］认为，病程是影响老年糖尿病患者饮食自我管理的一个重要因素。汪星［20］调查了3个社区418名患者，指出病程是影响患者自我管理水平的重要因素，病程越长，自我管理水平越高。（2）住院经历。谢翠华等［6］调查发现，有住院经历的患者在运动、用药及自我监测管理3个维度的得分高于无住院史的患者，饮食方面无差异。汪星［20］的调查发现，有住院史的患者的自我管理水平明显好于无住院史的患者。（3）并发症。汪星［20］将患者的并发症分为有、无两种情况，发现有并发症的患者自我管理水平明显偏差。

2.4.3社会心理特征：（1）社会支持。Albright［7］研究指出，家庭支持对糖尿病患者的自我管理行为有着重要的影响。孙胜男［18］研究发现，患者的社会支持水平主要影响患者血糖监测的自我护理行为，社会支持越好的患者，其血糖自我监测越好。（2）情绪。患者的抑郁程度影响患者的血糖监测行为［18］。苏真芳等［19］调查了昆明地区的糖尿病患者，发现有心理问题的患者，其一体化能力、自我效能、寻医能力、血糖监测能力和遵医行为5个维度的自我管理能力均低于无心理问题的患者。（3）糖尿病知识。孙胜男［18］研究发现，糖尿病知识是影响患者饮食自我管理的一个重要因素。黄金等［21］调查显示，糖尿病患者的知识和自我管理水平均较低，但知识和患者的自我管理水平得分呈正相关。

3　展望

随着我国逐渐步入老龄化社会，帮助老年糖尿病患者更好地管理自己是一项非常有意义的行动，而老年患者由于多数处于退休阶段，也会有更多的时间管理自己的疾病，保证维持自身状况的稳定。通过对糖尿病、老年糖尿病的特点及糖尿病患者自我管理的文献回顾可以发现，目前，糖尿病作为重要的社区预防和管理疾病，已经得到了越来越广泛的关注，随之而来，多种提高患者自我管理水平的措施得以在社区开展，然而，患者达到的自我管理水平又受到各种各样因素的影响。因此，应继续加强对社区老年患者目前的自我管理水平及影响因素方面的研究，从而更好地改善老年患者的自我管理水平。

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