输尿管镜钬激光两点法内切开治疗32例输尿管下段狭窄的疗效分析*

谭祈勇，陈　刚

(1.重庆市石柱县人民医院泌尿外科，重庆石柱 409100；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)



输尿管镜钬激光两点法内切开治疗32例输尿管下段狭窄的疗效分析*

谭祈勇1，陈刚2△

(1.重庆市石柱县人民医院泌尿外科，重庆石柱 409100；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)

[摘要]目的探讨输尿管镜下钬激光两点内切开法联合留置2根双J管治疗输尿管下段狭窄的临床疗效。方法回顾性分析重庆医科大学附属第一医院泌尿外科2010年1月至2012年1月收治的32例输尿管下段狭窄并行输尿管镜下钬激光内切开患者的临床资料。结果32例患者中30例成功施行输尿管镜下钬激光内切开术，2例改行开放性手术。术后随访1年(2例失访)，22例患者肾积液不同程度减轻，2例肾积液加重，4例患者肾积液无明显变化；随访肾小球滤过率(GFR)，21例有不同程度好转，2例变差，5例无明显变化。结论输尿管镜下钬激光两点法内切开治疗输尿管下段狭窄疗效确切，创伤较小，具有临床使用价值。

[关键词]输尿管狭窄；输尿管镜；钬激光内切开

输尿管狭窄是泌尿外科常见的一种疾病，可是先天性，也可是继发性，随着输尿管镜技术的进步，钬激光内切开被运用于治疗输尿管狭窄。2010年1月至2012年1月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科收治输尿管下段狭窄的患者32例，经过镜钬激光内切开治疗，获得较满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2012年1月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科收治输尿管下段狭窄患者32例，男12例，女20例；年龄22～67岁，平均(42.23±12.25)岁。经超声、静脉尿路造影(IVU)或逆行尿路造影或多层螺旋CT尿路造影(CTU)，证实为输尿管下段狭窄，均合并中重度积液，肾图或肾小球滤过率(GFR)证实患侧肾功能不同程度的损害。左侧14例，右侧18例，狭窄长度为0.50～2.00 cm。其中8例患者合并输尿管结石，结石均位于狭窄部位上方。32例患者均有不同程度的腰胀或腰痛，10例既往有同侧输尿管结石并行输尿管硬镜手术病史，6例曾因同侧肾结石或输尿管结石行体外冲击波碎石。32例患者均无发热症状，13例尿常规检查示尿路感染，其中尿培养5例为大肠埃希菌，2例为肺炎克雷伯菌，余为阴性，经抗感染治疗后复查尿常规好转。

1.2方法采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道置Wolf F8/9.8输尿管镜，观察膀胱及双侧输尿管开口情况。患侧插入斑马导丝，引导输尿管镜观察狭窄部位、长度及程度。如果斑马导丝不能通过狭窄口或输尿管闭锁，则改行输尿管狭窄段切除端端吻合或输尿管膀胱再植术。采用科依人钬激光机，钬激光功率设定能量为1.0～1.5 J，频率为10～20 Hz。于5、7点钟位置全层切开，见到脂肪层为止。术后常规留置F6输尿管支架管2根，如不能留置2根，则留置支架管1根。

2结果

2.1近期疗效本组32例患者术中均证实为输尿管下段狭窄，30例成功行输尿管钬激光内切开(狭窄段长度0.50～1.50 cm，局部均为环状狭窄，其中3例为2处狭窄)，2例输尿管完全闭锁，斑马导丝不能通过，改行输尿管膀胱再植术。其中18例成功留置2根输尿管支架管，12例仅能留置1根输尿管支架管。8例合并输尿管结石患者均顺利行钬激光碎石取石。术后无明确的尿漏及尿外渗，术后3例出现发热，最高体温38.6 ℃，经抗感染对症处理，体温2 d后恢复正常。患者均于术后2～3 d拔出尿管。

2.2远期疗效患者于3个月更换输尿管支架管， 6个月拔出输尿管支架管，拔出输尿管支架管后1、3、6、12个月连续随访，行B超或IVU检查比较肾积液情况，以GFR评价肾脏功能。结果2例失访。随访的28例患者中20例腰痛腰胀症状缓解明显，6例无明显改善，2例加重。完成随访的28例患者中22例(其中16例为留置2根输尿管支架管患者)肾积液不同程度减轻，4例(2例为留置2根输尿管支架管患者)肾积液无明显变化，2例肾积液加重(其中1例改行开放手术，1例不愿意手术)，有效率73.33%(22/30)。随访GFR 21例有不同程度好转，2例变差，5例无明显变化，有效率70.00%(21/30)。本组留置2根双J管的18例中16例术后肾积液有不同程度改善(有效率为88.88%)，留置1根双J管的12例中6例术后肾积液有不同程度改善(有效率为50.00%)。

3讨论

输尿管狭窄在泌尿外科比较常见，究其病因，主要有两种情况。(1)先天性狭窄：常见的如肾盂输尿管交界处狭窄或输尿管下段与膀胱交界处狭窄。(2)继发性狭窄：常见的有输尿管结石长期嵌顿致输尿管炎性息肉形成最终导致输尿管狭窄甚至闭锁[1-2]；还有医源性的输尿管狭窄，如输尿管手术后输尿管疤痕狭窄形成(输尿管切开取石术、输尿管成形术、输尿管吻合及输尿管镜手术等)。随着输尿管镜、经皮肾镜等腔内操作的增加，输尿管狭窄的发生率逐年升高[3]。及时处理狭窄解除梗阻，才能在肾功能完全丧失之前挽救肾功能[4-5]。

既往输尿管狭窄或者输尿管闭锁通常行开放手术。开放手术伤口较大，并发症多，住院时间长，且术后仍有复发现象，但仍有些证据证明开放手术成功率高于微创手术，当腔内微创手术无效时，开放手术可作为对微创治疗不佳患者的确切治疗方法[6]。球囊扩张术是治疗输尿管狭窄的微创手术之一。球囊扩张术可分为顺行球囊扩张术和逆行球囊扩张术，顺行球囊扩张须经皮肾穿刺，因此存在肾出血、尿漏、肾周脓肿的风险，而逆行球囊扩张术具有创伤小，操作简便，并发症少的优点，但远期效果差，容易复发，且术中扩张次数及扩张持续时间较难掌控，多次扩张及长时间扩张可能压迫输尿管加重输尿管的缺血水肿，从而导致术后狭窄复发。因此，球囊扩张最适用于狭窄段较短、非缺血性输尿管狭窄[7-8]。吴开俊等[9]报道了利用输尿管硬镜扩张输尿管的方法，该方法通过直视的方法较安全且可靠，但对于肾功能较差,狭窄段较长,狭窄严重,输尿管周围严重纤维化的病例通常则不主张输尿管硬镜扩张法[10]。随着输尿管镜技术的不断进步，输尿管镜的应用范围也不断拓展进步，输尿管钬激光手术越来越多的运用于输尿管及周围病变的治疗，具有创伤小，恢复快的优点[11]。本组32例输尿管狭窄病例中，30例成功行输尿管钬激光内切开术治疗，28例完成随访。22例肾积液不同程度减轻(有效率73.33%)，4例肾积液无明显变化，2例肾积液加重。随访GFR，21例有不同程度好转(有效率70.00%)，2例变差，5例无明显变化。获得比较满意的效果。

结合文献，输尿管镜钬激光内切开治疗输尿管下段狭窄体会如下：(1)病例的选择可能关系手术成功的可能性，因输尿管下段肿瘤或盆腔肿瘤压迫导致的输尿管狭窄，不宜行此手术。该法主要适合狭窄段较短(狭窄长度小于2 cm)的良性输尿管狭窄,对伴有重度肾积液、粘连或输尿管下段肿瘤、盆腔肿瘤压迫所致的输尿管狭窄,应考虑采用开放手术[12]。本组32例术中均证实为输尿管下段狭窄，30例(狭窄段长度0.50～1.50 cm)成功行输尿管钬激光内切开，仅2例手术失败,均是输尿管完全闭锁，斑马导丝不能通过改行输尿管膀胱再植术。(2)钬激光在应用于输尿管下段狭窄的病例时具有止血效果佳，良好的汽化及切割作用，热损伤轻等优点[13]。(3)在操作过程中以斑马导丝或者输尿管导管作为引导。但临床实践中发现输尿管导管可能加重输尿管损伤，因输尿管导管质地较硬，在引导过程中可能形成假道，导致错误切开输尿管壁，造成不必要的损害，甚至尿漏、输尿管穿孔，导致正常输尿管通道丢失，最终导致留置输尿管支架管困难。(4)在斑马导丝能顺利通过的情况下，才能行钬激光内切开，切开的位置选择截石位5、7点方向，可避免伤及大血管致出血，同时保留输尿管膀胱抗反流机制。两点法内切开较单点法内切开对于解除狭窄环的禁锢更有效。(5)切开深度要恰当，以切开输尿管全层，见到脂肪层为宜。切开过浅不能完全解除狭窄，切开过深可能误伤周围组织，如肠道或大血管等。切开范围过大可能导致尿漏，尿外渗[6]。尿外渗主要表现为腹胀腹痛，输尿管周围压痛及叩痛，伴发热，B超检查腹膜外可见积液。应该及时行切开引流或者严密观察。(6)不宜多个点位切开，以防止远期切开处瘢痕挛缩致输尿管再次狭窄。切忌环形切开，防止输尿管撕脱伤或者断裂，如果发现应及时行输尿管端端吻合或者输尿管膀胱再植[14]。本文采用的两点法内切开因为只是5、7点方向的纵向切开，因此不会出现环形切开可能导致的输尿管撕脱或者断裂等严重并发症，同时切开处远期再狭窄的可能性远较多点切开要小。本组30例成功施行输尿管镜钬激光内切开者术后未发生输尿管撕脱或者断裂等严重并发症。(7)钬激光内切开后留置F6输尿管支架管两根，使输尿管管腔尽可能扩大，增加引流，减少尿外渗,并有利于黏膜修复[15-16]。本组留置2根双J管的18例中16例术后肾积液有不同程度改善(有效率为88.88%)，留置1根双J管的12例(2例失访)中6例术后肾积液有不同程度改善(有效率为50.00%)，可见术后留置2根双J管的有效率明显高于留置1根双J管的。(8)安放两根F6输尿管支架管时留置2根斑马导丝做引导，首先第1根在斑马导丝引导下置入在位，在输尿管镜直视下推入第2根，避免留置第2根将第1根支架管带入输尿管内，甚至带到肾盂。但不能强行置入，以防止输尿管裂开，导致不必要的2次伤害。(9)尽可能长时间留置保留输尿管支架管，但长时间留置输尿管支架管，可能会出现结石堵塞，感染。本组输尿管内切开手术成功的30例患者中， 23例患者尿中白细胞有不同程度的升高，4例在3个月后出现发热，经更换输尿管支架管后体温下降至正常，11例有不同程度的结石附着支架管。因此，作者认为应3个月更换输尿管支架管1次，于术后6个月后拔管。

综上所述，对于狭窄段长度小于2 cm的输尿管下段狭窄，输尿管镜钬激光两点法内切开联合留置2根双J管是一种安全有效的微创治疗手段。

参考文献

[1]Hastuki H,Tadashi O,Tomohiro T,et al.Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser[J].Int J Urol,2007,14(9):872-874.

[2]陈刚,吴小候,唐伟,等．输尿管镜下钬激光治疗合并息肉的输尿管结石[J]．重庆医学,2009,38(17):2144-2155．

[3]姚茂银,施晓雷,肖家全.输尿管非结石性梗阻的病因及诊断:附146例报告[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(1):11-12.

[4]Gnessin E,Yossepowitch O,Holland R,et al.Holmium laser endoureteral stricture:a single center experience[J].J Urol,2009,182(6):775-779.

[5]Lefi M.Retrograde endopyelotomy for stenosis of the renalpelvis and ureter junction[J].Prog Urol,2009,19(7):512-514.

[6]Corcoran AT,Smaldone MC,Ricchiuti DD,et al.Management of Benign Ureteral Strictures in the endoscopic era[J].J Endourol,2009,23(11):1909-1912.

[7]陈志,唐正严,丁见,等.逆行或顺行球囊扩张术治疗输尿管狭窄[J].中国内镜杂志,2014,20(4):385-387.

[8]张蕊旺.腔内球囊扩张治疗良性输尿管狭窄[D].浙江：浙江大学,2012.

[9]吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄:附182例报告[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(10):612-614.

[10]彭庆,董自强.输尿管狭窄腔内治疗现状[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(10):794-797.

[11]孙颖浩,文毅,王林辉,等.钬激光内切开术治疗输尿管肾盂连接部狭窄的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(4):219-221.

[12]王亮,王庆堂,刘祥丹,等.输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄[J].现代泌尿外科杂志,2007,12(5):318-319.

[13]贾志刚,许亚宏,张素琼,等.钬激光经输尿管镜内切开治疗输尿管狭窄:附45 例报告[J].四川医学,2011,32(12)：1907-1909.

[14]Gdor Y,Gabr AH,Faerber GJ,et al.Olmium:yttrium-aluminum-garnet laser endoureterotomy for the treatment of transplant kidney ureteral strictures[J].Transplantation,2008,85(9):1318-1321.

[15]Ng CS,Streem SB.Ureteropelvic junction obstruction:endourologic relocation of laterally inserting ureters[J].J Endourol,2004,18(8):761-764.

[16]袁琳,顾晓箭,朱清毅,等.钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄:附52例报告[J].中国微创外科杂志,2008,14(10):883-884.

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.024

基金项目：重庆市卫生和计划生育委员会医学科研基金资助项目(20142001)。

作者简介：谭祈勇(1974-)，主治医师，大学本科，主要从事泌尿外科输尿管镜研究。△通讯作者，Tel：(023)89012613；E-mail：chengang127@163.com。

[中图分类号]R693.4

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)06-0797-02

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-20)