临床药师参与慢病管理的体会

陈　沫（楚雄彝族自治州人民医院临床药学室，云南楚雄　675000）

临床药师参与慢病管理的体会

陈沫
（楚雄彝族自治州人民医院临床药学室，云南楚雄675000）

临床药师；慢病管理；管理体会

慢病作为终身性疾患，所导致的病痛、伤残及昂贵的医疗费用不仅严重影响患者的生活质量，且带来不堪重负的社会和经济负担。中国目前确诊的慢病患者人数已经超过2.6亿人，成为严重的公共卫生问题[1-2]。慢病患者需要长期药物治疗和疾病的日常管理，但长期用药带来的药品不良事件、药物剂量不准确等问题攀升，导致疾病的风险随之升高。慢病管理专科化较强，临床医生日常诊疗活动较多，无法与患者“一对一”充分交流，提供详细的用药指导，因而无法发现并纠正患者的用药错误，给慢病管理带来困难。目前，慢病管理模式仍以给予患者技能培训后的自我管理为主，但单一的管理模式可能导致患者用药依从性不高，因此，疾病管理成为慢病患者改善生活质量的关键。本文通过探讨临床药师参与慢病患者住院期间的分阶段慢病管理及院外随访，以期对临床药师参与慢病管理模式的研究有所启发。

1　慢病患者住院期间疾病管理的内容

1.1入院初期的慢病管理首先，临床药师对初始入院的患者进行药学查房和问诊，完善患者个人史（病史、用药史、过敏史）和家族史，为他们建立健康档案；评估患者对疾病和用药相关知识的认知程度，干预生活方式和制定饮食计划；告知患者疾病的治疗目标和入院后需做的检查项目，解释检查的必要性，获得患者理解；同时，采取开放式讨论的方法获知患者的需求，帮助患者建立治疗疾病的信心，消除错误观念，帮助患者分析病情，了解疾病状态和药物使用情况，帮助患者理清思路，从而充分节约就诊时间。其次，根据患者对疾病的认知度和管理能力、疾病特点，设定患者初始治疗目标，给予患者初始用药和健康教育，采取一系列干预措施，提高患者治疗的依从性，为提高患者的生活质量奠定基础；同时，评价初始治疗方案，发现方案中的不合理医嘱时,及时与临床医师沟通并向医师提出合理建议，在药物的优化选择、联合给药及用药安全等方面为医师提供专业化的指导。临床药师的药学干预，不仅能提高患者药物治疗的安全性和有效性，还能降低患者的医药费用，使患者受益，在患者获得良好经济性效益同时，也节约了医疗资源。

1.2住院中期的慢病管理住院中期，慢病患者对自身疾病有了一定的了解，具备了一定的慢病管理知识和能力，临床药师可有针对性地选择对自身疾病认知能力差的患者进行“一对一”指导，然后再次评估患者对疾病的认知度，必要时辅以评估表，根据评分结果进行个体化用药和健康教育。如用药方案有调整时，临床药师可向患者详细解释用药方案的调整情况，让患者更加深入地了解自身疾病，及时纠正不良生活方式和饮食习惯；检查患者是否正确服药，必要时接受患者的用药咨询，对药物相关事件进行监护和处理，如药品不良反应监测、药物间相互作用、血药浓度监测和相关基因检测等。同时，再次评价药物治疗方案，关注患者实验室检查结果等，更加注重治疗细节，必要时向医生提出合理化用药建议。

1.3出院时的慢病管理慢病患者出院后即提示将开始疾病自我管理，临床药师可为其制定个性化“出院用药指导、随访及自行监测计划”，同时培训患者慢病管理的相关知识。出院用药指导包括：药物使用的正确用法、用量和使用疗程；需自行监测的指标包括：心率、血压、脉搏、尿量、体重等。定期监测的指标包括：超声心动图、血脂、血糖、凝血功能、肝肾功能、肺功能测定等。其它包括常见的ADR预防和处理措施，忘记服药的处理、药物特殊的贮存方式、妊娠或计划怀孕时的注意事项等，必要时帮患者制定院外慢病管理计划，进行药学随访。

2　临床药师院外随访管理

慢病患者院外日常管理的关键除改变不良生活方式外，尚需长期乃至终身服药，因此，长期的精细管理极为重要。管理初期，大多数患者均能按剂量规律用药，但随着时间推移，患者用药依从性逐渐降低，常发生自行替换用药品种、用药频次减少，甚至擅自停药等现象，临床药师应根据个体化的随访和干预计划，定期督促患者进行相关检查和健康体检。如心衰患者的慢病管理，临床药师可督促患者每日观察尿量，监测体重，当体重每日突增2-3kg或出现水肿时，应指导患者调整利尿剂用量；同时，监测电解质，防止因利尿剂的使用导致电解质紊乱。另外，药师可采取与临床医师共同开展慢病管理沙龙和高血压管理大讲堂等形式，鼓励慢病患者参与，利于患者交流慢病管理经验。

临床药师的院外随访管理和药学干预,可加强患者的用药意识，督促患者强化疾病管理能力。药学干预的效果取决于患者对药学指导的服从程度，患者用药依从性越高，疾病的控制及预后越好。反之，不但达不到预期的治疗效果，且住院次数增加，远期预后较差[3]。通过临床药师参与慢病管理，帮助患者设定欲达目标、合理用药和定期监测指标、自检生命体征等内容，可使患者理想地管理自身疾病，提高生活质量，延长生命。

3　小结

全球每年慢病患病率不断上升，慢病的治疗和日常管理成为21世纪重要的公共卫生问题。我国慢病管理的规范化模式尚缺乏理论研究，传统管理模式难以满足慢病管理的需要[4]。因此，规范慢病管理已成为一个亟待解决的问题。随着药学服务模式的转变，临床药师逐渐参与到患者的慢病管理中。临床药师不但能提供专业的药学服务，同时能及时发现药品不良事件，有效杜绝不合理用药问题，进一步加强慢病的院外管理。临床药师应抓住这一机遇，通过参与慢性病患者的疾病治疗和管理，真正参与到慢病管理的团队中，以大幅减少不合理用药，降低医疗费用，提高药师在医院乃至全社会的地位和形象，这同时也是临床药学未来的发展方向和新型的药学服务模式。

[1]赵欣.慢病管理的现状与发展方向[J].中国临床医生，2012，40（3）：42-44.

[2]张文燕.三国支招慢病管理[J] .中国医院院长，2012（，20）：28-30.

[3]施楠楠，甄健存，谢颖，等.临床药师慢病管理工作模式的探讨[J].临床药物治疗杂志，2015，13（1）：83-84.

[4]葛卫红，谢菡.慢病管理现状[J].药学与临床研究，2012，20（6）：479-484.

(其它栏目编辑：陈志宏)

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