1例重症大疱性表皮松解型药疹合并坏死性筋膜炎的护理

冉欣欣，王春华，娄丽华，王树艳，赵海迪，郑辉宇(承德医学院附属医院，河北承德　067000）

1例重症大疱性表皮松解型药疹合并坏死性筋膜炎的护理

冉欣欣，王春华，娄丽华△，王树艳，赵海迪，郑辉宇
(承德医学院附属医院，河北承德067000）

大疱性表皮松解型药疹；坏死性筋膜炎；护理

大疱性表皮松解型药疹，为药物通过各种途径进入人体内而引起的皮肤黏膜炎症反应，表现为全身性红斑松弛性水疱及表皮松解，呈烫伤样改变，全身中毒症状及皮疹严重，伴有高热，对肝肾心肺及造血系统等均有损害，并发症多，患者可因感染、败血症而死亡，病死率在药疹中最高［1］。该病起病急，全身中毒症状重，皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水疱或大面积表皮松解，轻微摩擦表皮即可脱落，形成糜烂，常伴有明显的眼、鼻、口腔、外阴黏膜的损害［2］。急性坏死性筋膜炎，是一种以进展迅速、范围广泛的皮下和筋膜坏死为特征的严重软组织感染，常由多种细菌感染所致，病变范围可波及腹壁、腹股沟、臀部、会阴、肛周等部位，其特点是起病急骤，发展讯速，局部组织可广泛坏死，导致全身脓血症，出现感染性休克，和严重多器官功能衰竭［3］。现就我院收治的1例重症大疱性表皮松解型药疹合并坏死性筋膜炎患者的护理体会报告如下。

1　病例介绍

1.1病例资料患者女性，59岁，主因：服用中草药治疗银屑病18天后，躯体部出现较多红色斑疹，伴有明显瘙痒，发热，热前伴畏寒及寒战，自服“感冒药”，次日皮疹迅速增多，波及全身，于2015年12月25日入我院治疗。既往史：银屑病病史10年，高血压病史2年，对磺胺类药物过敏。查体：T：39.2℃，P：102次/分，R：20次/分，BP:140/90mmHg，神志清，精神可，咽部充血，扁桃体不大。实验室检查：降钙素原0.19ng/ml，C反应蛋白68.95mg/L，中性粒比率82.6%，淋巴细胞比率13.6%，白细胞6.82×109/L。专科情况：面部、躯体及四肢可见大小不等的紫红色斑疹，部分红斑中央靶形，红斑上可见大小不一的大量松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性，躯体部红斑融合呈大片，可见部分疱壁滑脱后形成的鲜红色糜烂面，轻度渗出似烫伤样，口腔、舌及眼结膜高度充血，睑缘、口唇以及外阴轻度糜烂。初步诊断：①大疱性表皮松解型药疹，②银屑病，③高血压；补充诊断：坏死性筋膜炎。

1.2治疗与转归入院后停止使用可疑致敏药物，使用大剂量激素联合静脉注射人免疫球蛋白，积极对症治疗。14天后，患者右侧大腿高度肿胀，局部皮温高，疼痛明显。请创伤骨科会诊，补充诊断为合并坏死性筋膜炎，遂于2016年1月8日在全麻下行右腿坏死性筋膜炎切开减张，采用负压封闭引流术（VSD）后，转入重症监护病房，给予呼吸机辅助呼吸。患者入ICU后出现高热，心率增快，乳酸升高，降钙素原明显升高（最高时达达到16.55ng/ml），血小板进行性下降，C反应蛋白＞170mg/L，血培养及脓液培养均可见大量化脓性链球菌生长，考虑患者存在感染性休克。给予患者抗感染治疗，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，保护胃黏膜等对症支持治疗。保护皮肤创面，预防继续感染。患者于术后第8日病情好转，撤离呼吸机，转入普通病房。

2　护理

2.1通气护理及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅；妥善固定气管插管，防止脱出和扭曲。及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，气囊压力适宜，维持在25-30cmH2O；适当抬高床头，每日4次口腔护理，及时预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

2.2用药的护理用药期间严格正确执行医嘱，密切观察患者的生命体征及意识状态的变化，详细记录24小时液体出入量。应用镇静药期间执行每日唤醒计划。因患者皮肤创面渗液较多，易发生低蛋白血症及低钾血症，应注意补充钾及蛋白，以维持水电解质平衡，促进创面愈合。

2.3皮肤的护理护理时动作应轻柔，尽量减少患者的痛苦，避免增加新的机械性损伤。注意保持创面清洁，严格无菌操作。对渗出较少的创面，每日两次涂抹夫西地酸乳膏；对渗出较多的创面，局部涂抹庆大霉素，并用紫草油纱布保护创面。加强翻身，防止创面长时间受压，翻身时动作轻柔，不可拖拉患者。由于患者创面局部渗液及皮屑较多，每日要勤更换护理垫，保持床单位清洁干燥。在患者皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟等部位放置无菌纱布垫，以保持局部皮肤清洁干燥。

2.4VSD护理维持有效的持续负压吸引，负压维持在0.02-0.06KPa［4］。保持各部位封闭状态，防止漏气。间断挤压引流管，保持引流通畅。妥善固定引流管，防止打折、脱出和扭曲。密切观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录24小时引流量，定期检查各导管连接是否紧密。

2.5严格消毒隔离预防感染是护理的重点，患者的被服需经消毒后方可使用，保持床单清洁，勤更换。医务人员要严格执行无菌操作规程，提高洗手的依从性。严格限制探视人数，缩短探视时间，进入病房需穿隔离衣，尽可能减少交叉感染的机会。

2.6心理护理患者对本病相关知识缺乏，且处于陌生的病房环境中，焦虑恐惧不安情绪明显。护士要安慰、鼓励、支持和帮助患者，使其消除负性心理情绪，积极主动配合治疗，对疼痛严重的患者可遵医嘱给予适量镇静、镇痛药物，以减少患者疼痛。

3　讨论

大疱性表皮松解型药疹是比较严重的药疹之一，同时并发坏死性筋膜炎的病例比较少见，治疗难度大且死亡率高。一旦并发坏死筋膜炎，积极实施早期清创引流术是治疗的关键，而VSD可以有效降低感染，加快创面愈合，缩短治疗时间。通过对患者的护理评估，制定符合该患者的护理措施也是患者康复的有力保障。本例采取的护理措施，尤其是对创面的护理是护理成功的关键。通过采取抗生素软膏外涂加紫草油纱布覆盖，可有效保持创面湿润、预防创面感染和促进伤口愈合［5］。通过心理护理改善了患者的心理状态，提高了患者接受治疗和护理的依从性，从而能够促进患者早日康复。

[1]肖继红,杨雪梅.一例大疱性表皮松解型药疹合并乙型肝炎患者的护理[J].护士进修杂志,2010,25（22）:2109-2110.

[2]杨丽华,赵秀峰,陈晓华.13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理［J］.中华护理杂志,2006,41(10):911-912.

[3]张庆凯.VSD在治疗急性坏死性筋膜炎中的应用[J].求医问药(学术版),2012,10（6）:47.

[4]袁曼萍.VSD引流技术在治疗急性坏死性筋膜炎中的应用护理[J].中国医药指南,2014,12（17）:318-319.

[5]裴宪武,王坤正,陈君长,等.紫草油对创面组织修复及bFGF mRNA表达的影响[J].中国中西医结合杂志,2005,25（10）：892-894.

(护理医学栏目编辑：张健)

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（2016-05-04）