介入栓塞术与手术夹闭法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床效果的比较研究

温 江

618200四川省绵竹市人民医院神经外科



介入栓塞术与手术夹闭法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床效果的比较研究

温 江

618200四川省绵竹市人民医院神经外科

【摘要】目的比较介入栓塞术与手术夹闭法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的临床效果。方法选取绵竹市人民医院2010年8月—2015年2月收治的aSAH患者62例，随机分为对照组30例和观察组32例。观察组患者采用介入栓塞术治疗，对照组患者采用手术夹闭法治疗。比较两组短期预后及并发症发生率，术前及术后第1、3天免疫功能指标(IgG、IgM及IgA)，手术前后血清类胰岛素一号生长因子(IGF-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)及可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平。结果观察组患者短期预后优于对照组(u=-1.754,P=0.040)。术前两组患者IgG、IgM及IgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1、3天观察组患者IgG、IgM及IgA水平均高于对照组(P<0.05)。术前两组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于对照组(P<0.05)。观察组患者术后并发症发生率为18.8%，低于对照组的50.0%(P<0.05)。结论与手术夹闭法相比，介入栓塞术治疗aSAH的临床效果更佳，对患者免疫功能影响较小。

【关键词】蛛网膜下腔出血；介入栓塞；手术夹闭；疗效比较研究

温江.介入栓塞术与手术夹闭法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床效果的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(1)：47-50.[www.syxnf.net]

Wen J.Comparative study for clinical effect on aneurysmal subarachnoid hemorrhage between interventional embolization and surgical clipping therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：47-50.

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的发病原因，其病死率及致残率均较高[1]。目前，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的外科治疗方式主要有两种，即介入栓塞术与手术夹闭法。一般认为显微手术完全夹闭是最佳的临床治疗方案，然而随着血管内介入技术的发展以及栓塞材料的不断改进，介入栓塞术治疗aSAH的临床效果已得到临床认可[2]。动脉瘤破裂后瘤囊中血流变化复杂，出血率明显增加，因此应及时对破裂的动脉瘤进行处理。本研究比较了介入栓塞术与手术夹闭法治疗aSAH的临床效果，旨在为有效治疗aSAH提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取绵竹市人民医院2010年8月—2015年2月收治的aSAH患者62例，均经多层螺旋CT(multislice CT,MSCT)及数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊。将所有患者随机分为对照组30例和观察组32例。对照组中男17例，女13例；年龄17~73岁，平均年龄(45.4±10.1)岁；入院时Hunt-Hess分级：0级4例，Ⅰ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例；颅脑CT Fisher分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；经CT血管造影(CT angiography,CTA)或全脑血管造影证实为前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤13例，大脑中动脉瘤5例，多发动脉瘤2例。观察组中男19例，女13例；年龄15~75岁，平均年龄(45.7±10.6)岁；入院时Hunt-Hess分级：0级5例，Ⅰ级8例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例；颅脑CT Fisher分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例；经CTA或全脑血管造影证实为前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤14例，大脑中动脉瘤6例，多发动脉瘤1例。两组患者性别(χ2=0.589)、年龄(t=0.215)、入院时Hunt-Hess分级(χ2=0.335)、颅脑CT Fisher分级(χ2=0.359)及动脉瘤类型(χ2=0.181)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的aSAH诊断标准：①起病急促且伴随剧烈头痛或呕吐等临床症状；②意识障碍或伴精神症状；③多数有脑膜刺激征，少数伴脑神经障碍等局灶体征；④腰穿脑脊液呈血性；⑤CT检查显示SAH。(2)临床资料完整者[3]。排除标准：(1)由创伤、高血压、血液系统疾病、脑动脉炎、脑底异常血管网肿瘤脑转移等引起的SAH者；(2)并发颅内动脉瘤，但动脉瘤不是SAH的责任病灶者；(3)入院1 d即转院治疗或死亡者。

1.3手术方法观察组患者采用介入栓塞术治疗，具体如下：经DSA确诊后于出血8~72 h内立即在气管插管全麻下行介入栓塞术治疗，全身肝素化，将导引管置于载瘤动脉的C1~C2水平，在示踪技术下将微导管超选送入动脉瘤中，根据动脉瘤的具体形态、瘤颈宽度及其与载瘤动脉之间的关系选用单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助技术栓塞等。常规使用止血药，给予扩容、脱水降颅压以及抗血管痉挛治疗，腰大池引流，并对其他并发症进行积极处理。

对照组患者采用手术夹闭法治疗，具体如下：术中持续给予尼莫地平静脉滴注，动脉瘤夹闭之后将显微镜视野内的脑池内积血加以清除，术野内给予稀释的罂粟碱溶液以预防脑血管痉挛，去除骨瓣以发挥减压作用。术后持续脑室外引流或腰大池引流，常规使用解痉及3H治疗(高血压、高血容量以及血液稀释治疗)。有脑血管痉挛以及脑梗死或并发相应临床症状的患者早期给予高压氧治疗。

1.4检测及评价方法(1)免疫功能指标检测[4]：手术前1 d及术后第1、3天清晨于患者空腹状态下抽取静脉血，采用免疫速率散射比浊法检测IgG、IgM及IgA水平，具体操作严格按照试剂盒说明进行。(2)其他指标检测[5]：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者手术前后血清类胰岛素一号生长因子(IGF-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)及可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平。

1.5观察指标随访3个月，比较两组患者短期预后及并发症发生率，术前及术后第1、3天免疫功能指标(IgG、IgM及IgA)，手术前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平。采用格拉斯哥预后评分量表(GOS)评价患者的短期预后，预后良好为5分，轻度残疾为4分，重度残疾为3分，植物生存为2分，死亡为1分，分值越低表明患者预后越差[6]。

2结果

2.1两组患者短期预后比较观察组患者短期预后优于对照组，差异有统计学意义(u=-1.754,P=0.040，见表1)。

表1　两组患者短期预后比较〔n(%)〕

2.2两组患者手术前后免疫功能指标比较术前两组患者IgG、IgM及IgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1、3天观察组患者IgG、IgM及IgA水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者术后第1、3天和观察组患者术后第1天IgG、IgM及IgA水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术前与术后第3天IgG、IgM及IgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3两组患者手术前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比较术前两组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4两组患者术后并发症发生率比较观察组患者术后并发症发生率为18.8%，低于对照组的50.0%，差异有统计学意义(χ2=6.751,P=0.009，见表4)。

表4　两组患者术后并发症发生情况〔n(%)〕

注：DCVS=迟发性脑血管痉挛

表2　两组患者手术前后免疫功能指标比较±s,g/L)

注：与治疗前比较，aP<0.05

表3　两组患者手术前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比较±s，μg/L)

注：IGF-1=类胰岛素一号生长因子，sICAM-1=可溶性细胞间黏附分子-1，sVCAM-1=可溶性血管细胞黏附分子-1；与手术前比较，aP<0.05

3讨论

aSAH术后常并发多种并发症，主要包括短暂性偏瘫、意识障碍及剧烈疼痛等，主要由物理、化学等刺激共同作用导致。化学刺激主要与一氧化氮(NO)、内皮素、各种氧自由基以及氧合血红蛋白等作用有关，物理刺激主要是aSAH术中手术器械对血管壁造成的损伤[7]。相关临床研究结果显示，aSAH患者若得不到及时治疗，再出血后极易导致患者死亡[8]。因此，选择科学、合理的手术方式治疗aSAH对降低患者病死率以及术后并发症发生率、改善患者预后具有非常重要的临床意义。

以往介入栓塞术由于临床医师操作熟练度欠缺而致手术时间过长，加之术中医疗器械对血管壁具有较大的刺激作用，使得患者术后并发症发生率较高[9]。介入栓塞术中动脉瘤破裂率及其导致的病死率国内报道不一，但其与临床医师操作熟练度具有一定相关性已被广泛认可。近年来随着医疗技术的不断发展与进步，手术材料及手术设备不断改进，临床医师手术操作熟练度增强，使得aSAH患者介入栓塞术后并发症的发生率明显降低，因此介入栓塞术逐渐成为临床治疗aSAH的一种主要方式[10-12]。

传统手术或微创手术均属于应激性刺激，均会影响机体神经、免疫及内分泌系统。相关临床研究表明，机体创伤后以B细胞损伤为主[6]，其进入成熟期的浆细胞分泌抗体功能受损，从而抑制IgG、IgA及IgM的分泌。虽然大量临床研究表明，微创手术对机体创伤较小，但围术期仍存在一定程度的免疫抑制，从而削弱了机体的抵抗力[2,4-5]。有研究表明，急诊传统手术与微创手术术后IgG、IgM及补体水平均降低，但急诊传统手术患者的降低幅度大于微创手术患者。本研究结果显示，术前两组患者IgG、IgM及IgA水平间无差异，对照组患者术后第1、3天和观察组患者术后第1天IgG、IgM及IgA水平均低于治疗前，而观察组患者术前与术后第3天IgG、IgM及IgA水平间无差异；且术后第1、3天观察组患者IgG、IgM及IgA水平均高于对照组；表明两种手术方法均会对aSAH患者的免疫功能产生一定影响，但介入栓塞术较手术夹闭法对患者免疫功能的影响小。

机体多种组织器官均可合成和分泌IGF-1，但肝脏是合成与分泌IGF-1的主要器官。IGF-1主要存在于血液中，且受生长激素调节[7]。近年来，国内多数研究表明，IGF-1对神经元具有保护作用，属于一种重要的脑保护剂。有动物实验研究表明，IGF-1能够降低大脑皮质、纹状体、齿状沟、丘脑等由于缺血缺氧等原因造成的神经元死亡。sICAM-1在脑缺血及再灌注损伤中扮演着十分重要的角色，是最重要的白细胞内皮细胞黏附分子之一，其在控制肿瘤恶化和转移以及调节机体免疫反应中起重要作用。有临床研究显示，sICAM-1水平与aSAH的发生发展存在一定相关性[13]。sVCAM-1仅在内皮细胞中有表达，sICAM-1与sVCAM-1在炎性反应中共同引导白细胞或淋巴细胞穿过血管壁进入组织，使白细胞或淋巴细胞与其他细胞相互作用，进而引发炎性损伤。术前两组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平间无差异，术后观察组患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于对照组。Molyneux等[8]研究显示，介入栓塞术能够降低aSAH患者血管炎性反应，从而改善机体免疫功能。杨瑞生等[14]研究显示，介入栓塞术可有效改善老年aSAH患者免疫功能，且安全性较高。

综上所述，与手术夹闭法相比，介入栓塞术治疗aSAH的临床效果更佳，对患者免疫功能影响较小，推荐临床应用。

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(本文编辑：毛亚敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Between Interventional Embolization and Surgical Clipping Therapy

WENJiang.

DepartmentofNeurosurgery，thePeople′sHospitalofMianzhu，Mianzhu618200，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect on aneurysmal subarachnoid hemorrhage between interventional embolization and surgical clipping therapy.MethodsA total of 62 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in the People′s Hospital of Mianzhu from August 2010 to February 2015，and they were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=32).Patients of control group received surgical clipping therapy，while patients of observation group received interventional embolization.Short-term prognosis，incidence of complications，immunologic function index(including serum levels of IgG，IgM and IgA)before surgery and on the first，third day of surgery，serum levels of IGF-1，sICAM-1 and sVCAM-1 before and after surgery were compared between the two groups.ResultsThe short-term prognosis of observation group was statistically significantly better than that of control group(u=-1.754,P=0.040).No statistically significant differences of serum level of IgG，IgM or IgA was found between the two groups before surgery(P>0.05)，while serum levels of IgG，IgM and IgA of observation group were statistically significantly higher than those of control group on the first and third day of surgery(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of IGF-1，sICAM-1 or sVCAM-1 was found between the two groups before surgery(P>0.05)，while serum levels of IGF-1， sICAM-1 and sVCAM-1 of observation group were statistically significantly lower than those of control group after surgery.The incidence of complications of observation group was 18.8%，was statistically significantly lower than that of control group of 50.0%(P<0.05).ConclusionCompared with surgical clipping therapy，interventional embolization has better clinical effect and less impact on immunologic function in treating patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

【Key words】Subarachnoid hemorrhage；Embolization；Surgical clipping；Comparative effectiveness research

(收稿日期：2015-08-30；修回日期：2015-12-15)

【中图分类号】R 743.35

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.013

·疗效比较研究·