发热伴血小板减少综合征21例死亡病例临床分析

徐小雯，姜 梅，刘靖宇，刘 涛，牟晓东，刘 军



发热伴血小板减少综合征21例死亡病例临床分析

徐小雯，姜 梅，刘靖宇，刘 涛，牟晓东，刘 军

[摘要]目的 总结发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）死亡病例的临床特征。方法 回顾性分析21例死亡病例的临床特点和实验室检测结果。结果 71.4%的患者有基础性疾病，发病到死亡平均时间为9 d。主要临床表现为发热（100%）、厌食（90.5%）、乏力和肌肉酸痛（85.7%）、恶心和呕吐（61.9%）以及头痛和头晕（42.9%）等；90.5%的患者病程中出现神经系统损害表现，52.4%有肺部感染表现，47.6%出现出血症状。所有患者血小板降低，81.0%的患者外周血白细胞降低，79.2%的患者出现蛋白尿；81.0%的患者ALT升高，90.5% 的患者AST升高。呼吸、循环衰竭为主要死亡原因。结论 死亡患者病情进展迅速，入院时即有多器官功能损害的表现，诊疗过程中应予以重视。

[关键词]血小板减少；发热；布尼亚病毒科感染；白蛉病毒属；病人

[作者单位] 264003，烟台市疾病预防控制中心传染病防制科（徐小雯、姜梅、刘靖宇、刘涛、牟晓东、刘军）

发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）是近年来在我国首先报道的一种新发传染病，由新型布尼亚病毒引起，以发热伴血小板减少、感染中毒症状、多器官功能损害为主要临床特征，病死率为12%~30%[1]。为进一步了解本病死亡病例临床特征，现对21例死亡病例资料进行回顾性分析如下。

1　对象与方法

1.1对象 研究对象为2014年烟台市报告的21 例SFTS死亡病例。诊断标准参照《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010 版）》[2]。所有病例血液样本由烟台市疾病预防控制中心实验室通过实时荧光聚合酶链反应检测新型布尼亚病毒核酸呈阳性（以CT值＜35判定为阳性，＞38判定为阴性，35~38为灰区）。

1.2研究方法 查阅确诊病例病历资料，分析病例的病史、流行病学史、诊疗经过、病情变化及各项实验室检测结果。

1.3统计学处理 用Excel 2007建立数据库，计算相应的发生率或构成比。实验室检测指标用中位数（最小值~最大值）表示。

2　结 果

2.1一般资料 21例患者发病至入院时间为5~8个月；其中男9例，女12例，男女比例1∶1.33；年龄50~83岁，平均68岁；农民17例，占80.95%，工人4例，占19.05%。15例（71.43%）有基础疾病，其中2型糖尿病6例，慢性支气管炎4例，冠心病2例，高血压1例，甲状腺功能亢进1例，脑外伤后遗症1例。发病前均无外出史。3例有明确蜱虫咬伤史，占14.29%。入院前20例（95.24%）有基层医疗机构就诊或自服药物经历，具体服药种类不明确。

患者从发病到入院时间为5（2~9）d；从发病到死亡时间为9（4~23） d；从入院到死亡时间为4 （1~18） d。

2.2临床表现 患者均急性起病，均有发热表现。17例入院时体温低于入院前自测或基层医疗机构测得最高体温。入院前测得最高体温平均38.9 ℃；入院时体温平均37.6 ℃。入院时，85.7%（18/21）的患者乏力、肌肉酸痛；42.9%（9/21）头痛、头晕，33.3%（7/21）意识障碍；61.9%（13/21）恶心、呕吐，90.5%（19/21）厌食，33.3%（7/21）腹泻。

4例患者查体时发现浅表淋巴结肿大，其中腹股沟淋巴结肿大2例，腋下淋巴结肿大1例，颈部淋巴结肿大1例。90.5%（19/21）的患者病情进展过程中出现神经系统损害，表现为肢体抖动、肌肉震颤、言语不清；其中3例伴有锥体束征阳性，1例伴脑膜刺激征阳性。52.4%（11/21）的患者有肺部感染表现。47.6%（10/21）的患者病程中出现出血症状，5例表现为皮下瘀斑，4例为消化道出血，1例为肺出血。

21例患者均有多器官功能障碍表现，出现表情淡漠、嗜睡、反应迟钝等不同程度的意识障碍及肢体抖动等中枢神经系统损害表现；有转氨酶升高、ALB降低等肝损害表现；有心肌酶和心肌蛋白升高等心肌功能损害表现；血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高等肾损害表现以及WBC和PLT降低、凝血功能异常等血液系统功能损害表现。出现低钠、低钙血症等电解质紊乱表现。病情进展迅速，最终14例因呼吸、循环衰竭，经抢救无效死亡，另有7例因家庭经济困难，自动放弃治疗出院，出院时5例已出现多器官功能衰竭，1例有急性呼吸衰竭表现，后经病例追踪，确认死亡。

表1　21例SFTS死亡病例主要实验室检测异常指标Table 1 Main abnormal biochemical indexes of 21 deaths with SFTS

2.3实验室检测 实验室检测结果为患者入院后第1次检测及死亡前最后一次检测结果，多见的异常指标包括WBC、PLT、肝功能和肾功能检查指标、心肌酶、血清电解质等。其中，38.1%的患者WBC低于2.0×109/L；所有的患者均出现PLT减少，乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）升高。见表1。另有16例（79.2%）患者出现蛋白尿，其中7例++，9例+++；8例（38.1%）尿隐血阳性，其中1例+，5例++，2例+++。

2.4治疗 患者入院后均给予综合治疗：针对新型布尼亚病毒给予利巴韦林（0.5 g/次，2次/d）抗病毒，明确诊断前同时给予多西环素（0.2 g/次，1次/d）针对人粒细胞无形体感染治疗，并给予美洛西林钠舒巴坦钠（3.75 g/次，3次/d）等抗生素控制继发肺部感染；给予还原性谷胱甘肽（1.8~2.4 g/次，1次/d）保肝、降酶治疗；给予单唾液酸四己糖神经节苷脂（40 mg/次，1次/d）营养神经，20%甘露醇（125 ml/次）降低颅内压；给予磷酸激酶（1 g，1次/d）、三磷酸二钠（20 mg，3次/d）营养心肌。对6例感染症状明显的患者应用注射用免疫球蛋白（30 g/次）。及时补充能量，保证水电解质平衡，纠正酸碱代谢紊乱。对8例病程中出现中性粒细胞严重低下（低于1.0×109/L）的患者应用集落刺激因子（150 μg/次）；建议16例有明显出血或出现PLT危象（低于30×109/L）的患者输注PLT，仅3例遵医嘱，其余因经济原因拒绝应用。

3　讨 论

SFTS是一种病死率很高的新发传染病。本研究分析的21例死亡患者年龄均在50岁以上，且多数有基础性疾病，这与文献报道的高龄和基础性疾病与死亡有关相一致[3-4]。

Gai等[5]认为，发病第1~7天为发热期，第7~13天进入多器官功能障碍期，死亡多发生于此期间。而本组患者病情进展则更迅速，平均在发病后的第5 天入院，入院之初即有血液系统、肝脏、肾脏、心肌等多脏器功能损害表现，并快速出现神经系统损害的症状、体征及凝血功能障碍表现，在发病后平均9 d内死亡。入院时大部分患者体温已经开始下降，这可能与WBC减少、细胞因子的消耗有关，患者自服药物也可能对体温产生影响。

肝功能检测大多数患者AST和ALT升高，中位数达到正常值上限2倍以上，且AST升高较ALT显著，提示入院时即存在较严重的肝细胞实质损害；出现ALB降低可能由于肝损害导致ALB合成减少，或肾损害导致ALB丢失而引起。心肌酶和心肌蛋白检测示LDH、CK、CK-MB和cTnI升高明显，提示存在心肌细胞损伤。大部分患者存在不同程度的蛋白尿，部分患者出现BUN和Scr升高，Scr升高较不明显，尚未达到急性肾衰竭标准，提示存在肾实质损害，但肾前性和肾小球基底层膜损害可能性高，这与崔宁等[6]的报道一致。存在电解质紊乱现象，以低钠和低钙血症为主。低钠被认为是提示SFTS患者病情严重、预后不良的危险因素[7]；而低钙血症被认为是提示疾病病情严重的指标[8]。多数患者出现APTT明显延长和DD增高，提示出现了凝血机能的异常。

本组患者在入院之初即经验性给予利巴韦林和多西环素，体外研究提示利巴韦林对新型布尼亚病毒有抑制作用[2]，但Gai等[5]和Cui 等[9]的研究均认为利巴韦林的使用对本病患者无明显疗效，其治疗效果对结局的影响可以忽略不计；而多西环素没有抗病毒作用，虽有报道提出其似乎对阻断病情进展有一定效果[6]，但Cui 等[9]的后期研究显示死亡组和非死亡组在应用多西环素治疗后，结果无差异。对于本病治疗中糖皮质激素的应用，临床上多采取谨慎态度，本组患者均未使用。徐哲等[10]报道对重型患者应用糖皮质激素冲击疗法可减轻症状，但样本量较小，有待于进一步研究。

《发热伴血小板减少综合征诊疗指南（2010版）》[2]指出，若出现明显出血或PLT明显减低，应对症补充血浆和PLT。但是由于价格较高昂，且本组患者全部来自农村，经济水平较差，存在因经济原因放弃治疗的情况，这是造成患者死亡的原因之一，建议政府尽早将此类传染病患者治疗费用全部纳入医保报销范围。

目前，SFTS的病原特点、发病机制、诊疗方案等方面均需要进一步深入的研究，医务人员应该提高对本病的认识，及早发现病例，警惕恶化趋势，及时采取措施，争取最大可能地降低病死率。

【参考文献】

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[5] Gai ZT, Zhang Y, Liang MF, et al. Clinical progress and risk factors for death in severe fever with thrombocytopenia syndrome patients［J］. J Infect Dis, 2012, 206(7):1095-1102.

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[9] Cui N, Bao XL, Yang ZD, et al. Clinical progression and predictors of death in patients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in China［J］. J Clin Virol, 2014, 59(1):12-17.

[10] 徐哲，崔宁，陈威巍，等. 422例发热伴血小板减少综合征临床特点分析［J］. 传染病信息，2015，28(1):28-32.

（2015-05-20收稿 2015-08-06修回）

（责任编委 赵 敏 本文编辑 张云辉）

Clinical characteristics of 21 deaths with severe fever with thrombocytopenia syndrome

XU Xiao-wen, JIANG Mei*, LIU Jing-yu, LIU Tao, MU Xiao-dong, LIU Jun
Department of Infections Diseases Control and Prevention,
Yantai Center for Disease Control and Prevention, Yantai, Shandong 264003, China
*Corresponding author, E-mail: qadlbily@163.com

[Abstract]Objective To summarize the clinical characteristics of deaths with severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS). Method The clinical data and laboratory findings of 21 deaths with SFTS were analyzed retrospectively. Results Totally 71.4% of the patients had underlying diseases. The average interval from onset to death was 9 days. The main clinical symptoms were fever (100%), anorexia (90.5%), fatigue and muscle soreness (85.7%), nausea and vomiting (61.9%), headache and dizziness (42.9%), etc. Neurological symptoms were found in 90.5% of the patients, pulmonary infection in 52.4% of the patients and hemorrhagic manifestations in 47.6% of the patients. PLT and WBC decreased in 100% and 81.0% of the patients, respectively. Proteinuria was found in 79.2% of the patients. ALT and AST elevated in 81.0% and 90.5% of the patients, respectively. The main cause of deaths were respiratory and circulatory failures. Conclusions SFTS develops quickly in patients with death as their outcome, and multiple organ dysfunctions may occur on admission in those patients, which should be paid due attention to in the diagnosis and treatment of SFTS patients.

[Key words]thrombocytopenia; fever; Bunyaviridae infections; phlebovirus; patients

[通讯作者]姜梅，E-mail: qadlbily@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.01.007

[文献标志码][中国图书资料分类号] R558.2；R512.99 A

[文章编号]1007-8134(2016)01-0041-03